疑难病例讨论制度.docx

?一、目的

为提高医疗质量，保障医疗安全，规范疑难病例讨论行为，充分发挥科室集体智慧，使疑难病例能够得到及时、准确的诊断和合理有效的治疗，特制定本制度。

二、适用范围

本制度适用于医院各临床科室收治的疑难病例。疑难病例是指在诊疗过程中，对疾病的诊断、治疗存在疑难问题，难以明确诊断或治疗效果不佳的病例。

三、组织管理

1.科室讨论小组

-各临床科室成立疑难病例讨论小组，由科室主任担任组长，成员包括副主任医师以上职称的医生、护士长以及相关专业的骨干医师。

-科室讨论小组负责组织本科室疑难病例讨论，指导和督促讨论制度的落实，对讨论结果进行总结和评估。

2.医院专家委员会

-医院设立专家委员会，由各专业领域的知名专家组成。

-专家委员会负责对全院范围内的疑难病例进行会诊和指导，对科室讨论结果进行审核和评价，为疑难病例的诊断和治疗提供决策依据。

四、讨论时机

1.凡入院3天内诊断不明或治疗效果不佳、病情严重、涉及多系统疾病、需要多学科协作治疗等疑难病例，均应及时组织讨论。

2.对于病情突然变化、出现严重并发症或意外情况等紧急疑难问题，应在处理的同时或处理后及时组织讨论。

五、讨论前准备

1.病例资料收集

-管床医师负责收集患者完整的病历资料，包括病史、症状、体征、各项检查结果、治疗经过等，并整理成详细的病例摘要。

-准备好相关的影像学资料、病理检查报告等，以便在讨论时供小组成员查阅和分析。

2.人员通知

-管床医师提前将讨论时间、地点、病例资料等信息通知科室讨论小组成员。

-对于需要邀请医院专家委员会成员参加讨论的病例，由科室主任或上级医师填写会诊申请表，经医务科审核后，提前与专家联系并邀请其参加。

六、讨论流程

1.主持人开场

-科室讨论由主任或组长主持，简要介绍病例基本情况，包括患者姓名、年龄、性别、主诉、现病史、既往史、家族史、主要症状、体征及各项检查结果等。

-说明讨论目的，强调讨论纪律，鼓励小组成员积极发言，充分发表意见。

2.管床医师汇报

-管床医师详细汇报病例的诊疗经过，重点阐述目前存在的疑难问题，如诊断困难、治疗效果不佳的原因分析等。

-汇报患者目前的症状、体征变化情况，以及正在进行的治疗措施和疗效观察结果。

3.成员发言

-小组成员根据病例资料，结合各自的专业知识和临床经验，对病例进行分析和讨论。

-首先围绕诊断问题展开讨论，分析各种可能的疾病诊断，提出支持或反对某一诊断的依据，对鉴别诊断进行深入探讨。

-然后讨论治疗方案，根据患者的具体情况，权衡不同治疗方法的利弊，提出个性化的治疗建议。

-成员之间可以相互提问、辩论，共同探讨最佳的诊断和治疗思路。

4.上级医师点评

-科室副主任医师以上职称的医生对讨论情况进行点评和总结。

-针对讨论过程中存在的问题进行纠正和补充，进一步明确诊断要点和治疗原则。

-对年轻医师的分析思路和发言进行指导，传授临床思维方法和经验技巧。

5.记录与总结

-专人负责记录讨论内容，包括讨论时间、地点、主持人、参加人员、病例资料、讨论发言要点、最终讨论结果等。

-讨论结束后，管床医师根据讨论结果，及时调整治疗方案，并在病程记录中详细记录讨论过程和结论。

-科室主任或组长对讨论结果进行审核，确保讨论结果准确、合理，并对整个讨论过程进行评价，总结经验教训，不断提高科室的诊疗水平。

七、专家会诊

1.当科室讨论后仍不能明确诊断或制定合理治疗方案时，科室应及时向医务科提出专家会诊申请。

2.医务科根据病例情况，组织医院专家委员会成员进行会诊。会诊专家在全面了解病例资料的基础上，进行现场查看患者，对病例进行深入分析和讨论。

3.专家会诊意见应形成书面报告，一式两份，一份交申请科室存档，一份由医务科备案。申请科室应根据专家会诊意见调整治疗方案，并将执行情况及时反馈给医务科。

八、讨论记录与归档

1.疑难病例讨论记录应详细、准确、完整，包括讨论时间、地点、主持人、参加人员、病例摘要、讨论内容、结论等。记录内容应使用蓝黑墨水或碳素墨水书写，不得随意涂改。

2.讨论记录由管床医师负责整理和书写，科室主任审核签字后存档保存。保存期限按照医院病历管理相关规定执行，一般为长期保存。

3.疑难病例讨论记录是重要的医疗文件