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尾骨脱位病历模板范文

一、基本资料

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

职业：[职业]

民族：[民族]

婚姻状况：[婚姻状况]

住址：[具体住址]

联系方式：[电话号码]

入院日期：[具体日期]

记录日期：[具体日期]

病史陈述者：患者本人

主诉：外伤致尾骨处疼痛、活动受限[X]天。

现病史：患者于[具体日期]因不慎滑倒，臀部着地，当即感尾骨处剧烈疼痛，疼痛呈持续性锐痛，活动、坐下及起立时疼痛加剧，无法正常坐立及行走，受伤后无昏迷、恶心、呕吐，无大小便失禁等情况。伤后曾在当地诊所简单处理（具体处理方式不详），疼痛无明显缓解，遂来我院就诊。自受伤以来，患者精神欠佳，睡眠差，饮食尚可，大小便正常。

既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认药物及食物过敏史。预防接种史随当地进行。

二、体检结果

体温：36.5℃

脉搏：78次/分

呼吸：20次/分

血压：120/80mmHg

一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，痛苦面容，自动体位，查体合作。

皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

头部及其器官：头颅无畸形，五官端正，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大。

颈部：颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。

胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，约4-5次/分。

脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，各棘突无压痛及叩击痛。骨盆挤压分离试验阴性。尾骨处皮肤无破损，局部肿胀，压痛明显，可触及尾骨移位，肛门指诊可触及尾骨位置改变，活动度较正常增大，周围肌肉紧张。双下肢肌力、肌张力正常，感觉正常，各关节活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查报告

1.X线检查：尾骨侧位片显示尾骨向前上方移位，关节间隙改变，符合尾骨脱位表现。

2.CT检查：更清晰地显示尾骨脱位的具体情况，排除周围骨质的隐匿性骨折。

三、诊断结论

尾骨脱位

治疗计划

1.复位治疗：在局部麻醉下进行尾骨手法复位，患者取侧卧位，屈髋屈膝，放松肛门括约肌，医生戴手套经肛门指诊，将脱位的尾骨向后下方推挤复位。复位后再次行X线检查，确认复位情况。

2.药物治疗

-非甾体类抗炎药：如布洛芬缓释胶囊，每次0.3g，每日2次，口服，以减轻疼痛和炎症反应。

-活血化瘀药物：如活血止痛胶囊，每次4粒，每日3次，口服，促进局部血液循环，消除肿胀。

3.物理治疗：复位后24小时后可给予局部热敷、红外线照射等物理治疗，每次20-30分钟，每日2次，以改善局部血液循环，促进组织修复。

4.康复训练：指导患者进行适当的康复训练，如盆底肌肉收缩训练，每次收缩持续5秒，然后放松，重复进行，每日3组，每组10-15次，以增强盆底肌肉力量，稳定尾骨。

5.定期复查：复位后1周、2周、1个月、3个月分别复查X线，观察尾骨愈合情况及有无再次移位。

四、病程记录

[具体日期][具体时间]

患者因外伤致尾骨处疼痛、活动受限[X]天入院。入院后完善相关检查，X线及CT检查确诊为尾骨脱位。今日在局部麻醉下行尾骨手法复位，复位过程顺利，复位后再次行X线检查，提示尾骨复位良好。给予布洛芬缓释胶囊、活血止痛胶囊口服，指导患者进行盆底肌肉收缩训练。密切观察患者疼痛及局部肿胀情况。

[具体日期][具体时间]

患者诉尾骨处疼痛较前减轻，局部肿胀稍有消退。查体：尾骨处压痛较前缓解，肛门指诊尾骨位置稳定。继续当前治疗方案，加强康复训练指导。

[具体日期][具体时间]

患者尾骨处疼痛明显减轻，可短时间坐立。复查X线显示尾骨位置良好，有初步骨痂形成。调整治疗方案，停用布洛芬缓释胶囊，继续口服活血止痛胶囊及进行康复训练。

护理记录

[具体日期][具体时间]

患者入院时痛苦面容，尾骨处疼痛剧烈。协助患者取舒适卧位，避免压迫尾骨部位。观察患者生命体征及疼痛情况，遵医嘱给予药物治疗。向患者及家属讲解尾骨脱位的相关知识及注意事项，取得患者配合。

[具体日期][具体时间]

观察患者尾骨处肿胀情况，局部皮肤有无破损、发红等。协助患者进行康复训练，指导盆底肌肉收缩训练的正确方法。鼓励患者进食富含蛋白质、维生素及钙的食物，以促进