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2018家庭医生签约服务工作实施方案

?一、指导思想

以党的十九大精神为指导，深入贯彻落实习近平新时代中国特色社会主义思想，坚持以人民为中心的发展思想，围绕深化医药卫生体制改革目标任务，以推进分级诊疗制度建设为导向，以提升基层医疗卫生服务能力为支撑，以维护居民健康为目的，通过实施家庭医生签约服务，转变服务模式，创新服务供给，增强居民对基层医疗卫生服务的获得感，为居民提供综合、连续、协同的基本医疗卫生服务。

二、工作目标

1.到2018年底，家庭医生签约服务覆盖率达到[X]%以上，重点人群签约服务覆盖率达到[X]%以上。

2.提高签约居民对家庭医生签约服务的知晓率、满意度，知晓率达到[X]%以上，满意度达到[X]%以上。

3.逐步建立家庭医生签约服务的长效机制，推动医疗卫生服务模式从以治病为中心向以健康为中心转变。

三、签约服务对象

签约服务对象为辖区内常住居民，优先覆盖老年人、孕产妇、儿童、残疾人、慢性病患者、严重精神障碍患者、结核病患者等重点人群。

四、签约服务内容

1.基本医疗服务

-为签约居民提供常见病、多发病的诊治，合理用药指导，以及一般健康问题的咨询和解答。

-为行动不便的签约居民提供上门访视、出诊等服务。

2.基本公共卫生服务

-为签约居民建立居民健康档案，并及时更新，提供健康档案动态管理服务。

-按照国家基本公共卫生服务规范，为签约居民提供健康教育、预防接种、儿童健康管理、孕产妇健康管理、老年人健康管理、慢性病患者健康管理、严重精神障碍患者管理、结核病患者健康管理、中医药健康管理、传染病及突发公共卫生事件报告和处理等服务。

3.健康管理服务

-为签约居民制定个性化的健康管理方案，包括健康评估、健康指导、定期随访等。

-对患有慢性病的签约居民，提供病情监测、用药指导、康复指导等服务，根据病情变化及时调整治疗方案。

-对患有严重精神障碍的签约居民，提供随访管理、康复指导、危险性评估等服务，协助患者规范服药，提高治疗依从性。

4.转诊服务

-为签约居民提供便捷的转诊服务，根据病情需要，及时将患者转诊至上级医疗机构，并做好转诊衔接工作。

-为转回基层医疗卫生机构的患者提供接续性医疗服务，确保患者治疗的连续性。

5.个性化服务

-根据签约居民的需求和意愿，提供如中医养生保健、康复理疗、心理咨询等个性化服务。

-开展家庭病床服务，为符合条件的患者提供上门医疗护理服务。

五、签约服务团队

1.组建原则

以基层医疗卫生机构为主体，充分发挥家庭医生作为居民健康守门人的作用，整合全科医生、护士、公共卫生医师等医疗卫生服务人员，吸收乡村医生、健康管理师、药师等参与，组建家庭医生签约服务团队。

2.团队构成

每个签约服务团队由家庭医生（含助理全科医生）、护士、公共卫生医师等组成，原则上团队人数不少于[X]人。根据服务需求和实际情况，可适当增加药师、康复治疗师、心理咨询师等人员。鼓励二级及以上医疗机构医师（含退休医师）加入签约服务团队，提供技术支持和业务指导。

3.团队职责

-家庭医生：负责为签约居民提供基本医疗、基本公共卫生和健康管理等服务，制定个性化的健康管理方案，开展健康教育和咨询，指导签约居民合理就医和合理用药，做好患者的转诊和接续服务等。

-护士：协助家庭医生开展基本医疗、基本公共卫生服务，负责为患者进行护理操作、健康指导、康复训练等，参与家庭病床服务和上门访视等工作。

-公共卫生医师：负责为签约居民提供国家基本公共卫生服务，开展健康档案管理、健康教育、预防接种、儿童健康管理、孕产妇健康管理、老年人健康管理、慢性病患者健康管理、严重精神障碍患者管理、结核病患者健康管理、中医药健康管理、传染病及突发公共卫生事件报告和处理等工作，协助家庭医生做好签约居民的健康评估和健康指导。

六、签约服务模式

1.以家庭医生团队为依托，采取1+1+1组合签约模式，即由1名家庭医生、1名社区护士和1名公共卫生医师组成签约服务团队，为签约居民提供综合、连续的医疗卫生服务。

2.签约服务可采取团队签约、个体签约等多种方式。团队签约可与居民家庭、社区居委会、企事业单位等签订服务协议；个体签约可由居民直接与家庭医生签订服务协议。

3.签约服务周期原则上为1年，期满后居民可根据服务情况选择续约或更换家庭医生团队。

七、签约服务流程

1.宣传动员

通过社区公告、宣传栏、微信公众号、社区