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2018年医疗质量管理与持续改进实施方案

?一、指导思想

以科学发展观为指导，坚持以病人为中心的服务理念，强化医疗质量管理，规范医疗服务行为，持续改进医疗质量，保障医疗安全，提高医疗服务水平，为人民群众提供优质、高效、安全的医疗服务。

二、工作目标

1.医疗质量指标显著提升，确保医疗安全。

2.规范医疗服务行为，提高患者满意度。

3.加强医疗质量管理体系建设，实现医疗质量的持续改进。

三、工作措施

（一）完善医疗质量管理组织

1.成立医院医疗质量管理委员会，由医院领导、相关职能部门负责人和临床专家组成，负责全面指导和监督医院医疗质量管理工作。

2.各科室成立医疗质量管理小组，由科室主任担任组长，负责本科室医疗质量的日常管理和持续改进工作。

3.明确各级质量管理组织的职责和工作制度，确保质量管理工作有序开展。

（二）加强医疗质量管理制度建设

1.修订和完善医院各项医疗质量管理制度，如首诊负责制度、三级医师查房制度、会诊制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、手术分级管理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度等，确保制度的科学性、合理性和有效性。

2.加强制度的培训和宣传，使全体医务人员熟悉并严格执行各项医疗质量管理制度。

3.定期对制度的执行情况进行检查和评估，及时发现问题并加以整改。

（三）强化医疗质量控制

1.制定医疗质量控制指标体系，涵盖医疗安全、医疗质量、医疗效率、患者满意度等方面，定期对各项指标进行统计分析和评价。

2.加强环节质量控制，对医疗服务的各个环节进行实时监控，如门诊挂号、就诊、检查、检验、治疗、手术、护理、出院等环节，及时发现和纠正存在的问题。

3.开展终末质量评价，定期对出院病历、医疗质量指标等进行检查和评估，总结经验教训，提出改进措施。

4.加强医疗质量控制的信息化建设，利用信息技术对医疗质量数据进行实时采集、分析和反馈，提高质量控制的效率和准确性。

（四）加强医疗安全管理

1.建立健全医疗安全管理体系，完善医疗安全管理制度和应急预案，加强医疗安全风险评估和预警。

2.加强医务人员的医疗安全教育培训，提高安全意识和防范能力，严格执行医疗安全操作规程。

3.加强医疗风险监测和管理，及时发现和处理医疗纠纷和医疗事故，分析原因，总结教训，采取有效措施加以防范。

4.加强医院感染管理，严格执行医院感染防控措施，有效预防和控制医院感染的发生。

（五）提高医疗服务质量

1.加强医务人员的职业道德教育，树立以病人为中心的服务理念，增强服务意识，提高服务水平。

2.优化就医流程，减少患者排队等候时间，提高就诊效率。

3.加强医患沟通，建立良好的医患关系，及时了解患者的需求和意见，不断改进服务质量。

4.开展优质护理服务，提高护理质量，为患者提供全面、全程、专业的护理服务。

（六）加强医疗技术管理

1.建立健全医疗技术准入管理制度，严格审核新技术、新项目的开展资质和条件，确保医疗技术的安全有效。

2.加强医疗技术临床应用管理，规范医疗技术操作流程，定期对医疗技术应用情况进行评估和总结。

3.积极引进和推广先进的医疗技术，提高医院的医疗技术水平和核心竞争力。

（七）加强病历质量管理

1.严格执行病历书写基本规范，加强病历书写培训和指导，提高病历书写质量。

2.建立病历质量监控机制，定期对病历进行检查和评估，及时发现和纠正病历书写中存在的问题。

3.加强病历的归档和管理，确保病历资料的完整性和安全性。

（八）加强临床路径管理

1.制定和完善临床路径实施方案，明确临床路径的适用范围、诊断标准、治疗方案、流程和质量控制指标等。

2.加强临床路径的培训和宣传，使医务人员熟悉并掌握临床路径的管理要求和操作规范。

3.定期对临床路径的实施效果进行评估和分析，及时总结经验教训，不断优化临床路径。

（九）加强医疗质量管理培训与考核

1.制定医疗质量管理培训计划，定期组织医务人员参加医疗质量管理相关知识和技能的培训，提高医务人员的质量管理意识和水平。

2.建立医疗质量管理考核机制，将医疗质量考核结果与医务人员的绩效考核、职称晋升等挂钩，激励医务人员积极参与医疗质量管理工作。

四、工作步骤

（一）动员部署阶段（[具体时间区间1]）

1.召开医院医疗质量管理工作会议，传达上级有关医疗质量管理的文件精神，部署2018年医疗质量管理与持续改进工作任务。

2.各科室组织