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县域糖尿病分级诊疗技术方案

我国是糖尿病患者数最多的国家，我国成人糖尿病的患病率为11.9%，患者总数约有1.25亿，约占全球糖尿病患者的27%。近年来我国成人糖尿病患病率显著上升且发病日趋年轻化，经济发达地区患病率明显高于不发达地区，但农村人群患病率增长快速。糖尿病主要危害是微血管和大血管并发症，心血管疾病已成为导致糖尿病患者死亡、致残的主要原因。循证医学研究证明，严格控制血糖、血脂、血压和高凝状态等多种危险因素，可显著降低糖尿病患者发生并发症的风险，对早期糖尿病肾病、视网膜病变和糖尿病足的患者采取特殊的干预措施，可以显著降低其并发症的发生和进展风险、致残率和病死率。本方案的制定对推动落实县域医疗机构功能定位，为患者提供一体化、高质量的医疗服务，降低国家和患者的疾病负担有着积极作用。

一、县域不同医疗机构功能定位

（一）村卫生室。

承担糖尿病一级预防（即在一般人群中开展健康教育，提高人群对糖尿病防治的知晓度和参与度，倡导合理膳食、控制体重、适量运动、限盐、戒烟、限酒、心理平衡的健康生活方式，控制2型糖尿病的危险因素，预防2型糖尿病的发生）及二级预防（即在高危、糖尿病前期人群中开展健康干预，指导其进行自我管理，以便早发现、早诊断和早治疗；对已诊断的糖尿病患者预防并发症的发生）的责任，负责糖尿病高危人群筛查，并负责患者定期随访工作；有条件的村卫生室开展中医药健康教育和中医药早期干预工作。

（二）乡镇卫生院。

负责所辖区域糖尿病筛查，开展糖尿病患者（含部分并发症）的诊断及基本治疗。对糖尿病高危人群、糖尿病前期及治疗后病情稳定患者进行随访评估。实施糖尿病患者年度体检，并发症筛查。对糖尿病诊断困难、并发症严重、治疗困难者，以及基层医师判断患者合并需上级医院处理的情况或疾病，上转至县级医院。接收由县级医院转诊的诊断和治疗方案明确且病情稳定的糖尿病患者，提供继续治疗和护理服务。负责村级医疗机构健康教育培训。负责中医诊断治疗、随访评估和村级医疗机构中医药健康教育培训。

（三）县级医院。

对疑似糖尿病急危重症患者进行评估、诊断及治疗。对需明确诊断和分型者、治疗困难及并发症严重患者，诊断明确并确定治疗方案。有中医药服务能力的医院应结合患者实际情况制定规范化的治疗方案。实施糖尿病患者年度专科体检，并发症筛查。接收上级医院下转的病情稳定的糖尿病患者，对超出自身诊疗服务能力的患者需上转至上级医疗机构。负责乡镇医疗机构糖尿病管理质量控制，对基层医疗卫生机构进行技术指导和业务培训；建立糖尿病健康教育分级培训体系。已加入县域医疗共同体（以下简称“县域医共体”）的社会办医疗机构可在牵头医院统筹下参照本技术方案执行。

二、分级诊疗服务路径

图1县域糖尿病分级诊疗临床路径

注：①-?的具体内容对应文中相应编号的内容

三、双向转诊标准

（一）村卫生室上转乡镇卫生院标准。

1.通过初步筛查，判定为糖尿病高危人群或疑似糖尿病，需要明确诊断者。

2.糖尿病患者发现血糖明显异常或控制不佳，或出现药物不良反应等。

3.疑似糖尿病急危症。患者出现意识障碍，呼气有烂苹果味，深大呼吸、皮肤潮红或发热，心慌、出汗，食欲减退、恶心呕吐、口渴多饮或腹痛等糖尿病疑似急危症。空腹血糖（fastingplasmaglucose，FPG）≥16.7mmol/L，应高度怀疑高血糖危象；随机血糖＜3.0mmol/L，应考虑有严重的、需要关注的显著低血糖；以上任一情况应紧急转诊，并进行转诊前处理。

4.糖尿病慢性并发症导致严重靶器官损害者。急性心脑血管病；糖尿病肾病导致的肾功能不全；糖尿病视网膜病变及黄斑病变导致的视力下降；糖尿病外周血管病变导致的缺血性症状；糖尿病神经病变导致的感觉及运动受损及靶器官损害；糖尿病足。

（二）乡镇卫生院上转至县级医院标准。

1.并发症严重者，主要指急性和慢性并发症需要紧急处理患者。

（1）糖尿病急性并发症：严重低血糖或高血糖伴或不伴意识障碍者[糖尿病酮症；疑似为糖尿病酮症酸中毒（diabeticketoacidosis，DKA）、高渗高血糖综合征或乳酸性酸中毒]。

（2）糖尿病慢性并发症（视网膜病变、肾病、神经病变、糖尿病足或外周血管病变）确诊、治疗方案的制订和疗效评估在基层医疗卫生机构处理有困难者。

（3）糖尿病慢性并发症导致严重靶器官损害需紧急救治者（急性心脑血管疾病、糖尿病肾病导致的肾功能不全或大量蛋白尿、糖尿病视网膜病变导致的严重视力下降、糖尿病外周血管病变导致的缺血性症状、糖尿病足等）。

（4）糖尿病足出现皮肤颜色的急剧变化；局部疼痛加剧并有红肿等炎症表现；新发生的溃疡；原有的浅表溃疡恶化并累及软组织和骨组织；播散性的蜂窝组织炎、全身感染征象；骨髓炎等。

2.需要明确诊断和分型者。

（1）初次发现血糖异常，病因和分型不明确者。

（2）治疗过程中，需要再