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2012年第四季度疑难病例讨论记录

讨论时间：2012年12月20日16：00

地点：针灸科护士站主持人：王桂燕（主管护师）

参加人员：

患者姓名：张大吉性别：男年龄：55岁病历号

诊断：脑梗塞后遗症

讨论记录：

主管护师王桂燕：今天我们针对脑梗塞后遗症患者3床王大吉进

行病例讨论，讨论的主要目的是：提高脑梗塞后遗症病人的护理。

现在请管床护士唐甜汇报病例。

管床护士唐甜汇报病史：

患者王大吉3床，男，55岁。因“左侧肢体活动障碍,40天，”于2012

年12月10日转入我科。入院诊断：1.脑梗塞后遗症；2.高血

压病高危组；查体：T36.3℃P84次/分R20次/分BP

124/83mmHg。神志清楚，言语清晰，双侧瞳孔等大、圆形、3mm，

对光反射灵敏。双侧鼻唇沟对称，口角无歪斜，伸舌居中。四肢

浅感觉正常，左上肢肌张力减低，左下肢肌张力正常，左上肢肌0

级，左下肢肌力4级。右侧上下肢肌张力正常，肌力5级。入院

后治疗：低盐低脂饮食，营养神经（B簇维生素）、血塞通活血化

瘀等，配合康复治疗以改善功能。今天是住院第7天，患者一般

情况较好，左侧肢体乏力同前，不能单独步行，左下肢无肿胀，

饮食、二便、睡眠正常。血压平稳，无头晕头痛等不适。

主管护师王桂燕：目前患者的康复评定结果如何，我们应该做好

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哪些配合？

护师李坪：与医师、康复治疗师共同对患者进行入科后第一次康

复评定结果：

1.简易精神状态量表（MMSE）评定：27分（满分30分），定向

力、记忆力、注意力和计算力、回忆能力、语言能力无明显减退。

2.吞咽功能评定：洼田氏饮水试验Ⅱ。

3.肌力评定：左上肢肌力0级，左下肢肌力4级。右侧肢体肌力5

级。

4.肌张力评定(改良Ashworth)，左上肢0级，左下肢正常，右上

下肢正常。

5.主动关节活动度：左上肢受限，左下肢髋关节屈曲伸展0～40°，

膝关节屈曲伸展0～60°，踝关节5°。

6.运动功能评定（Brunstrom分期）：左上肢Ⅱ期，左手Ⅱ期，左下

肢Ⅲ期。

7.日常生活能力评定（Bathelindex）：50分（总分100分），日

常生活大部分依赖。

8.平衡功能评定（Bobath平衡）：坐位Ⅱ级，站位未获得。

9.移动能力评定（ModifiedRivermeadMobilityIndex）：19分（总

分40分）。

10.手的实用性：左手完全残废手。

护师李坪：目前该病人的康复治疗方案：1.偏瘫护理，定时翻身，

左侧良肢位摆放。

2.偏瘫肢体综合训练，1次/天。

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3.平衡功能训练（徒手），1次/天。

4.关节松动训练，1次/天。

5.作业疗法1次/天。值班护士作为当日病人的责任护士，要做好

病人当日的理疗和康复运动的安排，掌握患者当日完成的情况，

并能够指导患者简单的康复运动动作。

护师徐应敏：目前我们护理人员要指导并督促患者主动及家属协

助完成：

1.保持身体清洁和皮肤干燥。

2.对患者侧上下肢经常按摩，被动活动各个关节，15分钟/次，2

次/天。

3.患者家属督促患者进行运动、平衡功能训练，2次/天。

4.帮助患者每日床旁坐位保持20分，床旁站位保持10分。

5.家属鼓励患者树立战胜疾病的信心，积极配合临床