患者输血知情同意审核表.docx

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患者输血知情同意审核表

审核患者编号:

１.患者所在科室:年龄:

２.您的性别:男□女□

３.您的民族:

汉族□其他民族□

４.您的最高学历:

小学及以下□、初中□、高中/中专□、大专□、本科□、硕士及以上□

５.输血前，有医务人员与您讲解输血相关内容吗?

□有□没有□记不清

６.您还记得是谁与你讲解的吗?

□医生□护士□记不清□其他

７.医生讲解输血相关内容的大约时间?

□入院时□输血前天□输血当天□输血结束后□记不清

８.他们是否为您讲解输血的目的?

□有□没有□记不清

９.您还能记得有哪些输血的方式吗?

□异体输血

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