输血医嘱下达人员审核表.docx

输血医嘱下达人员审核表

输血审核患者编号:

１.本次输血事件日期:

２.所负责的输血患者住院号:

３.您所在的科室:

４.您的年龄

５.您的性别:

□男□女

６.您的职称:

□初级□中级□高级

７.您的工作年限:

□有□没有

８.您有告知患者输血的原因吗?

□有□没有

９.您是否告知您输血的方式吗?

□没有□记不清

１０.我有告知患者可能的输血方式(如有告知?请勾选)

□异体输血□自体储存式输血□回收式自体输血□稀释式自体输血

１１.您是否告知患者哪些输血风险/副反应?

□未告知□我有告知患者输血风险

１２.我有告知患者以下输血风险(如有告知?请勾选)

□过敏□