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住院免责协议书

一、前言

本协议由住院方（以下简称“甲方”）和被住院方（以下简称“乙方”）共同订立，旨在明确住院期间的权利和责任。请甲乙双方仔细阅读本协议内容，并在自愿、平等的基础上进行签署。

二、背景

乙方因病情需要住院治疗，在此期间可能发生一些不可预见且乙方不能为之控制的风险和意外事件，为保障甲乙双方的合法权益，特制定本协议。

三、协议内容

住院期间：本协议有效期为乙方住院期间。

住院费用：乙方应根据医院规定按时缴纳住院费用，并及时与甲方沟通协商有关费用的问题。

风险和责任免除：乙方在住院期间，如发生下列情况，甲方将免于承担责任：

自然灾害、战争、暴力事件等不可抗力因素引发的意外事件；

乙方自身不慎造成的受伤或疾病恶化；

乙方未按照医护人员的建议进行治疗或操作，导致不良后果；

乙方未向医护人员如实提供个人病史及其他相关信息，导致治疗方案不准确而出现意外结果；

第三方的行为或不当干预导致的意外及后果。

个人隐私保护：甲方保证严格遵守相关法律法规，保护乙方的个人隐私，未经乙方同意不得向任何第三方公开或泄露乙方个人信息。

投诉处理：乙方如对甲方的服务、医疗状况、费用等方面有任何不满意，可向医院相关部门或医疗监督机构进行投诉，并享有合法维权的权利。

协议变更和解除：本协议的变更和解除需由甲乙双方协商一致，并以书面形式进行确认。

四、免责声明

甲方在此声明，如乙方因疾病住院治疗期间发生意外损失或其他相关问题，甲方将本着诚信原则予以解决，并依法承担因该事件而引起的责任。然而，基于不可预见性、不可控因素和乙方自身的个人行为等原因，甲方对以下情况免于承担责任：

因不可抗力事件导致的乙方人身损害；

乙方自身不慎造成的治疗方案不成功或住院期间疾病恶化；

由于乙方未按医护人员的建议进行治疗或操作而导致的意外事件；

第三方意外干预引发的住院期间问题。

五、协议生效

本协议自甲乙双方签署之日起生效，并在住院期间持续有效。甲乙双方共同确认本协议的真实性、完整性，并自愿履行其中的义务和权利。

甲方（医院）：_________________________

乙方（患者）：_________________________

签订日期：_________________________