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15种麻醉禁忌与停手术情况大盘点

作为麻醉医师，在遇有麻醉和手术禁忌证的患者时，必须向上级医师、医院主管部门汇报，同时应该反复向患者家属交代麻醉禁忌证和存在的风险，取得患者家属的支持与理解。

有些麻醉专家认为，根本不存在麻醉禁忌证，只要外科医师敢把患者放在手术台上，我们麻醉科医师就敢上麻醉。事实上，由于目前医疗市场的特殊现状，患者及其家属对医师的要求越来越高，除非不得不冒的风险外，我们麻醉科医师必须自我保护。唯一的办法就是一切按照科学的原则办事。临床上所有禁忌证都是相对的，遇到急诊手术，任何禁忌证都必须克服，有的禁忌证实际上是某种麻醉方法的禁忌证。

一、术前进食过与饱胃的患者

麻醉前患者需要禁食是由于麻醉后患者的贲门括约肌松弛，食物有可能反流入口内，一旦误吸则导致窒息。临床上，手术前常规禁食混合性食物8~12h。其实禁食时间的长短完全取决于所进食的食物的性质和量，进食水和流质一般数分钟最多2h胃内就完全排空了（幽门梗阻除外），有的麻醉医师因为患者进食一口牛奶、喝一口水就要求暂停手术是不负责任的。混合性食物排空时间为8h，而大量进食高蛋白、高脂肪的食物后胃排空时间在8~12h。如果进食的量并不大，胃内充盈不明显，即使进食的是混合性食物或高脂肪食物，经过4~6h后，食物实际上已经从胃内排空了。一般饱胃的患者特别是腹压高的患者的麻醉风险比较大，麻醉后误吸的概率大，是全麻的相对禁忌证，尤其是单纯静脉全麻（无气管插管）的绝对禁忌证，应尽量选择神经阻滞，包括硬膜外阻滞或脊髓麻醉。紧急手术必须全麻时，以往的方法是清醒气管插管，现在许多医院的麻醉科是直接快速诱导插管，但必须用去掉吸痰管的吸引皮条直接放在口腔，一旦反流则立即吸出，同时保持头高足低位。即使患者未进食，但胃内腺体还在正常分泌胃液，小儿的胃液分泌更加旺盛，麻醉诱导过程中也可能有胃液反流误吸的风险，麻醉医师在麻醉过程中管理单纯静脉麻醉时也应该警惕。有条件时应该术前置胃管并且经常吸空胃液，小儿麻醉苏醒前吸空胃液更加重要，因为小儿麻醉苏醒后容易躁动、呕吐。

二、高血压病患者

对于高血压病患者来说，降压后的患者依旧面临两大难题：一是高血压病患者的血压从很高的水平降低到某种程度后，重要的生命器官有可能供血不足；二是麻醉后容量相对不足导致的血流动力学巨大波动，麻醉难以平稳。这两大难题，如果我们不慎重对待，那么手术后就可能出现各种并发症。麻醉界的前辈们将严重的高血压作为手术麻醉禁忌证是基于长期临床实践经验的总结，我们应该尊重。临床上应该特别引起重视的是，既往有高血压病史又未用任何药物控制的高血压病患者，由于其全身血管收缩，血容量明显不足，麻醉后血压有可能大幅度波动。如果这些患者的收缩压在180mmHg（1mmHg=0.133kPa）以上、舒张压在110mmHg以上，则应暂停手术。部分患者平时血压正常，但由于紧张或应激因素可能导致交感-肾上腺兴奋等，经过镇静（咪达唑仑），患者血压一般会有所下降。部分患者从未测量过血压，不知道自己患有高血压，手术前检查发现高血压，如果病情允许，应该暂停手术，先用降压药物5~7d，待血管状态改变后再行手术，同时也要积极明确患者高血压的病因。高血压患者在长期规则服用降压药物的情况下，入手术室后，由于紧张，血压也可能会升高，此类情况不是暂停手术的指征。最鲁莽的是，麻醉医师遇到有入手术室后高血压病患者，立即使用降压药物将患者的血压水平降低，并很快投入麻醉。正确的处理方式首先应明确几个问题：高血压的原因是什么？原发性还是继发性？服用过降压药物吗？有无脑血管病史？有无肾功能不全？另外，高血压病患者的麻醉管理十分重要，必须力求麻醉及围术期平稳，避免血流动力学巨大波动。高血压患者的血压下降到正常范围后，有可能供血不足。例如，收缩压由原本的180mmHg，降至144mmHg（20%）时，还是我们通常认为的高血压，但对患者而言，可能已经出现了低血压反应。

三、有严重的心律失常的患者

严重的心律失常有很多种，手术前常规心电图及麻醉医师的术前访视均可发现。在经常遇到的心律失常中，二度Ⅱ型房室传导阻滞、三度房室传导阻滞、病态窦房结综合征、窦缓（心率在45次/min以下）等应该安装起搏器，至少应该安装临时起搏器再行手术。风湿性心脏病、高血压冠心病引起的心房颤动、心室率在100次/min以上也是手术的相对禁忌证，手术过程中栓子脱落、转变为其他类型的严重心律失常的概率很大。临床上部分患者虽然患有严重的心律失常，但经过长期的适应，患者无任何自觉症状，心功能也正常，能从事劳动，显然此类患者无麻醉禁忌证。

四、血小板减少与硬膜外穿刺

教科书上规定，血小板正常值在100万/L以上，有些麻醉参考书上认为血小板在80万/L，甚至50万/L以上就可做硬膜外穿刺。鉴于当前的医疗环境，笔者认为