高危人群健康管理工作规范.ppt

关于高危人群健康管理工作规范第1页，共33页，星期日，2025年，2月5日高危人群健康管理是针对个体与群体的、与高血压糖尿病有关的危险行为及其影响因素，采取一系列促使高危对象改变、减少和避免危险行为，保持低危或健康行为的措施和行动。管理的目的是干预，采取的措施以行为干预和指导为主，需要持续不断地采用多种方法进行。概念患者桥梁人群普通人群高危人群高危人群健康管理第2页，共33页，星期日，2025年，2月5日高危人群健康管理增强健康信念和高危行为意识，提高行为知识知晓率掌握行为改变技能，促进高危人群改变危险行为，采取或保持健康行为降低或预防高危人群患病的危险。目的危险因素水平l危险因素水平lI危险因素水平lII危险性谱危险性谱遗传基础血压超重肥胖饮食血糖疾病酗酒第3页，共33页，星期日，2025年，2月5日在悬崖边上搭建坚固的护栏，远比在悬崖下准备救护车重要——

预防为主，

防患未然高危人群健康管理第4页，共33页，星期日，2025年，2月5日高危人群健康管理以高危人群为中心的原则等同社会市场营销：区分不同的高危人群；设计服务产品、吸引力、易获得和可接受，促进因素社区参与的原则社区能建立、维持和强化人与人之间行为准则的作用高危人群参与原则高危人群参与管理计划地制定、实施和评估是保证工作质量和效率的重要条件行为科学理论指导原则行为动机理论、社会认知理论、行为转化理论等可持续性原则性别平等原则遵循的原则第5页，共33页，星期日，2025年，2月5日高危人群健康管理开展健康教育和健康促进重要性：提高高危人群知识知晓率、防病意识和自我保护能力主要内容：危险因素、防治知识、疾病症状、预防措施等方法与形式：培训、讲座、小组讨论、分发宣传材料、放录像等开展行为干预，促进健康行为的形成和维持重要性：预防或减少高血压、糖尿病的发生内容：需求评估、干预计划制定、技能培训、应用不同行为模型进行个体危险因素评估，提供咨询和检测服务必要性：确定个体危险水平和状况，促使针对性开展干预内容：个体危险因素评价、咨询、定期检测内容第6页，共33页，星期日，2025年，2月5日浙江省高危人群健康管理工作现状第7页，共33页，星期日，2025年，2月5日浙江省高危人群健康管理工作现状分类机构覆盖率登记人数发现率指导人数干预率高血压99.45%15121183.00%137843291.16%糖尿病99.66%10846832.15%98325790.65%2015年度全省社区高血压、糖尿病高危人群管理情况第8页，共33页，星期日，2025年，2月5日浙江省高危人群健康管理工作规范主要内容管理对象管理内容高危人群筛查高危人群判定标准与纳入管理标准随访评估健康体检转归管理管理要求工作指标职责分工附件高危人群随访服务记录表高危人群指导干预内容高危人群健康管理等级评定指标第9页，共33页，星期日，2025年，2月5日浙江省高危人群健康管理工作规范管理对象辖区内常住的高血压、2型糖尿病高危人群常住是指在本社区（乡镇或街道）连续居住6个月以上的居民，包括户籍居民和非户籍居民第10页，共33页，星期日，2025年，2月5日浙江省高危人群健康管理工作规范高危人群筛查被动筛查：以35周岁及以上常住居民为重点，建议其至少每2年测1次血压和空腹血糖，提高血压血糖知晓率主动筛查：利用健康体检、日常诊疗、建立健康档案、社区诊断、首诊测血压等途径开展筛查准备接近认可熟悉支持PreparationApproachAcknowledgementFamiliarSupport与目标人群关系非常密切（父母、亲人、朋友、熟人、医生……)与目标人群有一定联系，有可能支持工作（居委会、社区、辖区民警、社区医生、企业主对目标人群有一定了解，可能成为合作伙伴（民政、公安、街道、诊所……)第11页，共33页，星期日，2025年，2月5日高血压高危人群的判定浙江省高危人群健康管理工作规范第12页，共33页，星期日，2025年，2月5日2型糖尿病高危人群判定浙江省高危人群健康管理工作规范第13页，共33页，星期日，2025年，2月5日2型糖尿病高危人群判定浙江省高危人群健康管理工作规范第14页，共33页，星期日，2025年，2月