难治性高血压研究进展.ppt

肾上腺增强CT示右肾上腺肿瘤（见示图）第23页，共48页，星期日，2025年，2月5日4月29日手术切除证实为醛固酮肿瘤（见下图）第24页，共48页，星期日，2025年，2月5日术后2月复查血压、血钾正常，停降压药。术后3月血压、血钾正常。第25页，共48页，星期日，2025年，2月5日肾动脉狭窄20%高血压患者有一侧或双侧肾血管狭窄≥70%。老年人群尤为多见。90%以上为动脉硬化，尤多见于老年、吸烟者、有外周动脉病及不明原因肾功能不全者。纤维肌病的狭窄不到10%，常见于＜50岁的妇女。第26页，共48页，星期日，2025年，2月5日治疗继发性高血压：OSA、CPAP治疗一项研究治疗2个月，晚间及白天动态平均收缩压下降14.4和9.3mmHg，夜间舒张压下降7.8mmHg.原醛腺瘤手术切除：肾动脉狭窄，若药物治疗无效可考虑作血管成形术，可安置或不安置支架。第27页，共48页，星期日，2025年，2月5日药物治疗1.停用一切干扰血压的药物特别是NSAIDS用以镇痛，则最好是醋氨芬(Acetaminophen).第28页，共48页，星期日，2025年，2月5日2.利尿剂难治性高血压患者体内均有不同程度的隐性液体潴留，故利尿剂最好应用。氯噻酮较氢氯噻嗪好。CKD肌酐清除率＜30ml/min者需用襻利尿剂，长效的托塞米（Torsemide）可能更好。第29页，共48页，星期日，2025年，2月5日3.醛固酮拮抗剂一项研究的入选对象为平均应用4种降压药为能达标的难治性高血压，结果加用螺内酯12.5～50mg/d,血压降低25/12.5mmHg.第30页，共48页，星期日，2025年，2月5日阿米洛利（Amiloride):作用在肾远曲小管和集合管，拮抗上皮钠通道，属间接醛固酮拮抗剂。第31页，共48页，星期日，2025年，2月5日一项研究38例低肾素高血压应用多种降压药（包括一种利尿剂）为能达标。用阿米洛利2.5/氢氯噻嗪25mg代替以往利尿剂。血压下降31/15mmHg。第32页，共48页，星期日，2025年，2月5日另一项研究为双盲对比。在入选者曾经应用钙拮抗剂和两种利尿剂（92%噻嗪类；8%襻利尿剂）为达标基础上分别应用阿米洛利10mg，螺内酯25mg。第三组为两药相加，结果阿米洛利组血压下降12.2/4.8mmHg;螺内酯组下降7.3/3.3mmHg,两药相加组下降14.4/5.1mmHg。说明联用更好，阿米洛利较螺内酯好些。第33页，共48页，星期日，2025年，2月5日缺点：阿米洛利有增加血浆肾素活性。螺内酯致男性乳房肿痛，在老年、糖尿病CKD或正用ACEIARB或NSAID患者中产生高血钾。第34页，共48页，星期日，2025年，2月5日关于难治性高血压研究进展第1页，共48页，星期日，2025年，2月5日定义与界定难治性高血压又称顽固性高血压,(ResistantHypertention)是指尽管已经改善生活方式和至少应用了三种（其中最好有一种是利尿剂）不同类的降压药，但血压仍未达标。控制不佳的高血压不是难治性高血压的同义词。前者系药物治疗的依从性差和治疗方案不充分。第2页，共48页，星期日，2025年，2月5日流行病学概况ALLHAT研究的33000例中15%为难治性高血压。王磊等2009年报道628难治性高血压的病因分析：原发性高血压占80.1%；继发性高血压占18.9%，其中肾血管性高血压33.6%睡眠呼吸暂停综合症（OSA）23.5%；在内分泌高血压中，原醛占13.5%.第3页，共48页，星期日，2025年，2月5日

注意假性难治性高血压有报道“难治性”高血压患者中约20%~30%系白大衣效应所致。第4页，共48页，星期日，2025年，2月5日

干扰降压的常见药物NSAID口服避孕药EPO甘草第5页，共48页，星期日，2025年，2月5日一例43岁女性发现高血压后曾应用3种降压药无效。住院详问病史发现：发现高血压前口服避孕药已2年，停服避孕药，2月内血压恢复正常。第6页，共48页，星期日，2025年，2月5日发病机制1.雌激素使肝脏合成肾素底物（α球蛋白）增多、并能潴钠。2.孕激素具盐皮质激素作用。3.因RAAS兴奋（由肾素增多所致）醛固酮增多、交感兴奋、血管收缩。第7页，共48页，星期日，2025年，2月5日易患因素1.35岁以上2.高血压家族史3.妊娠高血压史