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急性肺栓塞的救治与临床实践肺栓塞是一种严重威胁生命的疾病，需要快速识别和及时处理。本报告将分享最新诊疗策略和临床经验，帮助提高救治成功率。作者：

目录1疾病概述肺栓塞的定义、流行病学和病因学特点2诊断方法临床评估、实验室检查和影像学技术3危险分层早期死亡风险评估和分类系统4治疗策略抗凝、溶栓、介入和手术治疗方案

急性肺栓塞概述定义肺动脉及其分支被栓子阻塞，导致血流受阻发病率每年约100人/10万人，并呈上升趋势病死率未经适当治疗的病例，死亡率可高达30%

病因与危险因素长期卧床导致血流缓慢，增加血栓形成风险手术与创伤组织损伤激活凝血系统，是常见诱因遗传因素凝血异常如蛋白C、S缺乏或因子VLeiden突变恶性肿瘤肿瘤细胞释放促凝物质，显著增加风险

临床表现

诊断策略概述临床可能性评估根据症状、体征和危险因素评估肺栓塞可能性D-二聚体检测阴性结果有助于排除低/中可能性的肺栓塞影像学检查CT肺动脉造影是确诊的金标准辅助检查血气分析、心电图、超声心动图等提供额外信息

临床可能性评估Wells评分临床疑似DVT+3分心率100次/分+1.5分近期手术或制动+1.5分既往DVT或PE+1.5分修正的Geneva评分年龄65岁+1分既往DVT或PE+3分手术或骨折+2分活动性恶性肿瘤+2分

D-二聚体检测高敏感性敏感性高达95%，是有效的排除工具1低特异性特异性较低，许多情况可导致假阳性2年龄调整年龄50岁时，临界值为年龄×10μg/L3应用策略临床可能性低中度时，阴性结果可安全排除PE4

CT肺动脉造影（CTPA）83%敏感性对分段及以上血管栓塞检出率高96%特异性阳性结果高度提示肺栓塞诊断1首选检查目前临床诊断肺栓塞的金标准

其他影像学检查肺通气/灌注扫描对肾功能不全患者安全，敏感性约80%下肢静脉超声间接支持肺栓塞诊断，可发现栓子来源超声心动图评估右心功能，预测预后，急诊情况有价值

辅助检查1动脉血气分析典型表现为低氧血症和低碳酸血症，有助于评估严重程度2心电图可见右心室负荷过重征象，如S1Q3T3型，但特异性低3心肌标志物肌钙蛋白和BNP升高提示右心损伤，与预后相关

危险分层概述1高危休克或持续性低血压2中高危血流动力学稳定但右心功能障碍和心肌损伤3中低危右心功能障碍或心肌损伤单独存在4低危无右心功能障碍和心肌损伤

高危肺栓塞定义特征存在休克或持续性低血压（收缩压90mmHg）死亡风险早期病死率超过15%，需紧急处理治疗策略紧急再灌注治疗（溶栓或介入治疗）

中危肺栓塞1临床特点血流动力学稳定但存在右心功能障碍2死亡风险早期病死率约3-15%，需密切监测3处理策略抗凝治疗，部分患者可考虑再灌注治疗4监测重点密切观察血流动力学变化，随时准备升级治疗

低危肺栓塞1临床特点血流动力学稳定，无右心功能障碍2死亡风险早期病死率低于1%，预后良好3治疗策略抗凝治疗，可考虑早期出院

PESI评分和sPESI评分参数PESI评分sPESI评分年龄实际年龄(年)80岁:1分男性+10分不计分癌症+30分1分心力衰竭+10分1分慢性肺病+10分1分心率≥110/分+20分1分

治疗策略概述抗凝治疗所有肺栓塞患者的基础治疗溶栓治疗高危患者和选择性中危患者导管介入溶栓禁忌或失败的替代选择外科治疗大面积栓塞或特殊情况下的选择

抗凝治疗初始治疗普通肝素、低分子肝素或磺达肝癸钠1长期治疗华法林或直接口服抗凝药(DOACs)2延长治疗根据复发风险和出血风险评估决定3

溶栓治疗适应症高危肺栓塞（首选）部分中危肺栓塞（个体化）常用药物尿激酶：4400IU/kg/h×12-24hrt-PA：100mg/2h或0.6mg/kg/15min风险考量出血风险增加2-3倍颅内出血风险约0.9-1.0%

导管介入治疗局部溶栓直接向栓子处输注溶栓药，可减少全身用药量机械碎栓使用专用导管破碎栓子，迅速恢复血流抽吸栓子通过负压直接抽除栓子，适用于近端大血管栓塞

外科栓子切除术1适应症大面积肺栓塞，溶栓治疗禁忌或失败，右心室功能衰竭2手术风险手术死亡率约20-30%，取决于患者状况和中心经验3技术要求需要体外循环支持，技术复杂，要求经验丰富的团队4术后管理需加强监护，预防再栓塞和出血等并发症

高危肺栓塞的处理紧急再灌注静脉溶栓为首选，若禁忌则考虑介入或手术血流动力学支持液体复苏谨慎，必要时使用血管活性药物氧疗和呼吸支持保持充分氧合，必要时机械通气ECMO支持救治药物难以纠正的心源性休克

中危肺栓塞的处理中危患者需立即开始抗凝治疗，密切监测生命体征和右心功能。部分患者可考虑救援性溶栓。

低危肺栓塞的处理抗凝治疗首选直接口服抗凝药，简化治疗流程早期出院符合条件患者可考虑24-48小时内出院随访评估定期复查，评估症状改善和治疗反应治疗时长根据诱因和复发风险决定抗凝持续时间

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