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大学学生家庭经济情况调查表

填写说明：

1.请用黑色签字笔据实填写。如经核实信息不实，将取消受资助资格；

2.表中所有项目均为必填，如有相关问题可在“北化资助办”微信公众平台留言咨询；

3．家庭经济不困难的学生不填写此表，填写的学生请在开学后把此表交给辅导员老师。

学院：学号：年级：20

姓名

性别

出生年月

民族

政治面貌

身份证号码

入学前户口

□城镇□农村

家庭地址

省(自治区、直辖市)市县（区）

乡(街、镇)村组

邮政编码

联系电话

直系亲属情况

姓名

年龄

与学生关系

工作（学习）单位

职业

每月总收入（元）

家庭电话

（含区号）

健康状况

主要社会关系

姓名

年龄

与学生关系

工作（学习）单位

职业

是否对本人

资助

家庭电话（含区号）

学生本学年已受资助元（包括主要社会关系每月对本人及家庭资助元）

家庭收入情况

全家人口（共同生活）共______人全家年收入共______元全家平均每人每月收入_________元

收入主要来源□无□工资性收入□家庭经营收入□财产性收入

□转移性收入□其他

注：每月总收入包括城镇职工、临时工或合同工等的工资、奖金、福利、津贴等总和，农民的农作物收成、农副业收入折算成的货币收入，外出务工、家庭经营等收入总和。

自我感觉目前家庭经济状况□特别困难□困难□不困难

家庭类型□离异□单亲□孤儿□父母残疾□本人残疾□烈士或优抚对象子女□低保家庭

□建档立卡户□农村特困救助供养户□其他_____________（可多选）

是否拥有购置汽车□是辆（□农用辆□私家辆）□否

住宅情况□泥瓦房□砖平房□自建楼房□租房□其他

学费主要来源□家庭收入□非家庭成员资助□非助学贷款类借款

□助学贷款（□校园地□生源地）□其他

家庭提供的生活费元/月学生校内/外勤工助学工资及其他渠道来源生活费元/月

影响家庭经济状况有关信息

家庭遭受自然灾害情况：家庭遭受突发意外事件：

家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：

赡养老人情况□0人□1人2人□3人□4人及以上

家庭成员失业情况：家庭欠债情况及原因：

其他情况：

家庭经济状况受新冠肺炎疫情影响的具体情况：

诚信

承诺

我承诺，以上信息均真实有效，若发现弄虚作假或未通过实地复核，愿主动放弃认定资格，并返还所有资助款。（请在以下横线进行抄写）

承诺人：

个人自述（学生对自己家庭情况的详细描述，100-300字，可另附纸）：