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高血压患者健康管理

一、指导思想

二、管理要求

三、考核指标

四、设想建议

一、指导思想

•紧密跟随考核指挥棒

•市里不会再出慢病相关的要求

•严格按照国家和省要求执行

二、管理要求

随访评估

•效劳对象：原发性高血压患者〔标准上要求是35岁

以上，考核要求是18岁以上〕

•每年提供4次面对面随访〔随访不认可〕

•随访时，完整填写随访记录，不得有错漏与空白。

〔无内容应该填无，患者不提供给注明〕

•血压不达标者〔达标要求:收缩压140且舒张压

90〕，需至少增加一次随访〔随访可不可以？〕

转诊要求

•测量血压并评估是否存在危急情况，如出现：

•收缩压≥180mmHg和〔或〕舒张压≥110mmHg；

•意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力

模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处

于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情

况之一，

•或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧

急转诊。

•对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社

区卫生效劳中心〔站〕应在2周内主动随访转

诊情况。

分类干预

•〔1〕对血压控制满意〔收缩压140且舒张压

90mmHg〕、无药物不良反响、无新发并发症或原有并

发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。

•〔2〕对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140

mmHg和〔或〕舒张压≥90mmHg，或出现药物不良反响

的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、

更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。

•〔3〕对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反响

难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，

建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。

•〔4〕对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者

一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。

告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。

健康体检

•每年进行1次较全面的健康检查，可与随访相

结合。〔个别专家认为体检时一定要填随访表〕

•内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体

重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、

腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力

和运动功能等进行粗测判断。

•原广州市效劳包要求的辅助检查现在不再做强

制要求，各社区可根据自己情况选做。

三、考核指标

•〔一〕高血压患者健康管理率

•〔二〕高血压患者标准管理率

•〔三〕管理人群血压控制率

〔一〕高血压患者健康管理率

•=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患

者总人数×100％。

•年内已管理高血压人数：建档并且年内至少随

访过一次的高血压患者

•辖区高血压患病总人数估算：辖区常住成年人

口总数×成年人高血压患病率〔通过当地流行

病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省

〔区、市〕或全国近期高血压患病率指标〕。

•目前省考核统一用：本辖区人口数X所属区18

岁以上人口比例X25.2%

〔二〕高血压患者标准管理率

•=按照标准要求进行高血压患者管理的人数/

年内管理高血压患者人数×100％。

•什么叫标准：每年4次面对面随+1次完整的

体检，血压未达标者，那么需要增加1次随

访。

随访次数与方式符合国家标准要求

随访效劳内容符合国家标准要求，随访记录

标填写完整、正确

准分类干预措施符合国家标准要求

管

进行年度体检，体检内容及记录完整、正确

理

真实档案

考核的每县区，现场随机抽取10名已管理的

高血压患者，采取随机入户测量或门诊测量

的方法，统一现场测量血压并记录

四、设想建议

•1、每年至少核实一次，空错号及时删除

•2、年度体检应有方案，并及时录入信息系统

〔内部应规定时限，比方1个月内应录入〕

•3、按要求开展随访，并及时录入信息系统

•4、检查历史档案，确保无空、漏、错项。无

该项内容的应填“无〞，患者拒绝提供给注明。

•5、拒绝面访、不参加体检的，是否继续管理？

谢谢！