给药错误及防范.pptVIP

给药错误防范小结严格按给药流程操作将正确名称、浓度、剂量的药物通过正确的途径，在正确的时间给予正确的患者及时澄清医嘱新药、新剂型详细了解用法和副作用重视患者、家属对药物提出的疑问充分认识到目前给药流程中存在的安全隐患上报近似错误，寻找改进机会，防患于未然ME及时呈报、分享，避免类似事件在其他部门发生第30页，共35页，星期日，2025年，2月5日附：《患者安全目标》提高用药安全诊疗区药柜内的药品存放、使用、限额、定期检查应有相应的规范存放毒、剧、麻醉药应符合法规要求，严格管理和登记第31页，共35页，星期日，2025年，2月5日附：目标：用药安全--有误用风险的药品管理制度/规范高浓度电解质制剂、肌肉松弛剂与细胞毒化等高危药品，必须单独存放，且有醒目标志临床医护人员对药名、剂型或外观等相似或相近的药品具有识别技能药学部门应定期提供识别技能的培训与警示信息，规范药品名称和缩写标准第32页，共35页，星期日，2025年，2月5日附：目标：用药安全病区药柜内的注射药、内服药与外用药应严格分开放置所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都应有严格核对程序，且有签字证明在开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌第33页，共35页，星期日，2025年，2月5日关于给药错误及防范第1页，共35页，星期日，2025年，2月5日思考在实习或工作过程中您是否经历过给药错误？事情是怎样发生的？您的感受如何？您觉得应如何避免发生这样的错误？？第2页，共35页，星期日，2025年，2月5日内容3

3概念案例分析原因分析防范措施应急预案第3页，共35页，星期日，2025年，2月5日概念用药错误（MedicationErrors，ME）：是指合格药品在临床使用全过程中出现的、任何可以防范的用药不当。根据用药错误定义，用药错误可发生于处方、医嘱、转抄、药品标签与包装、药品名称、药物混合、配方、发药、给药、用药指导、监测及应用等环节。医师、药师、护士和患者都有可能是用药错误的责任人。根据合理用药原理，在药物使用过程中，用药错误主要发生在处方、转抄、配药、给药和监测5个环节。

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对给药错误的定义

给药时发生下列情况，就被认为是给药错误：错误的病人错误的途径错误的剂量错误的药物给药时间发生明显的偏差第5页，共35页，星期日，2025年，2月5日触目惊心、惨痛案例案例一、异丙嗪注射液静脉注射某大学生流感样症状，急诊时给予异丙嗪注射液。患者感到剧痛，并试图拔除静脉管，并告诉护士“可能出错了”，护士安慰她没事，离开了房间。患者发现胳膊和手指变紫、起泡。住院30天，患指逐渐变黑，萎缩，最终，拇指和食指被截肢。案例二、灭菌注射用水静脉滴注500ml的灭菌注射用水误当作500ml的生理盐水静脉输注，当意识到错误时（发现病人出现血尿），约400ml已经输入患者体内。患者发生肾功能损害，肌酐浓度从90μmol/l上升到400μmol/l，送入ICU抢救，后脱离生命危险。未严格执行查对制度！！第6页，共35页，星期日，2025年，2月5日案例分析：1、异丙嗪系H1受体拮抗剂，临床用于抗过敏、镇静、晕动病恶心、呕吐等，该药含有苯酚，pH4-5.5。说明书推荐给药途径是肌内注射，在特殊紧急情况下也可缓慢静注（目前大多数医院采用的途径）并建议：浓度不要超过25mg/ml给药速度不要超过25mg/min确保静脉管路通畅如患者报告有烧伤感，立即停止注射。2、灭菌注射用水，仅作药物溶剂使用，不得直接静脉输注。第7页，共35页，星期日，2025年，2月5日2、灭菌注射用水，仅作药物溶剂使用，不得直接静脉输注第8页，共35页，星期日，2025年，2月5日关注患者用药安全

加强医院管理，保证医疗服务质量与安全，是卫生改革与发展的重要内容。保障医疗安全是医院管理工作的重中之重，医疗安全的核心目标就是要保障患者安全。——卫生部部长陈竺，2007年8月第9页，共35页，星期日，2025年，2月5日患者用药安全方面存在的问题，在医疗不良事件报告中约占1/3以上，是患者安全的重点。保障患者用药安全包括从药品采购、储存、调剂、处方、医嘱、使用、观察等各个环节，涉及药师、医师、护师等多个职种，以及患者本人，需要通过各方面共同努力，目标是要做到确保每一位患者的用药安全