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真菌感染治疗方案真菌感染的临床重要性抗真菌治疗的基本原则
引言150万年死亡病例全球统计数据10亿表浅感染患者全球年发病人数25%重症感染死亡率
真菌的基本结构细胞质含线粒体和核糖体细胞膜含麦角固醇细胞壁
人类致病真菌的分类酵母菌单细胞圆形或卵圆形如白色念珠菌丝状真菌多细胞菌丝体如曲霉菌二型性真菌可在不同环境转换形态如组织胞浆菌
真菌病的分类浅部真菌病侵犯皮肤、毛发和指甲皮下组织真菌病侵犯皮下组织和淋巴管系统性真菌病侵犯内脏器官
浅部真菌病概述皮肤癣体癣、股癣、头癣红斑、鳞屑、瘙痒甲癣指甲增厚、变形甲板下碎屑堆积念珠菌病口腔、阴道黏膜感染白色假膜、红斑
皮下组织真菌病概述孢子丝菌病皮下硬结、脓肿和窦道慢性进行性感染常因外伤接种着色真菌病皮肤暗褐色斑块常见于热带地区进展缓慢
系统性真菌病概述隐球菌病脑膜炎最常见免疫缺陷人群高风险曲霉病肺部感染为主可播散至多个器官球孢子菌病吸入孢子后感染风土病
真菌感染的流行病学皮肤癣念珠菌病隐球菌病曲霉病其他
真菌感染的危险因素免疫功能低下HIV感染、器官移植、恶性肿瘤广谱抗生素使用破坏正常菌群平衡侵入性医疗操作中心静脉导管、机械通气极端年龄新生儿和老年人
真菌感染的症状学感染类型常见症状特殊人群表现皮肤真菌感染瘙痒、脱屑、红斑儿童可出现脓疱肺部真菌感染咳嗽、胸痛、咯血免疫缺陷者症状不典型念珠菌血症发热、寒战老年人可无发热隐球菌脑膜炎头痛、发热、意识障碍HIV患者症状可不明显
真菌感染的诊断方法（一）直接镜检KOH溶解组织10-20%氢氧化钾制剂直接观察菌丝或孢子快速、简便培养沙氏琼脂培养基25-30℃恒温培养观察菌落特征确定真菌种类
真菌感染的诊断方法（二）抗原检测隐球菌荚膜多糖抗原抗体检测球孢子菌抗体PCR检测扩增特异DNA序列β-D葡聚糖检测真菌感染标志物
真菌感染的诊断方法（三）1组织病理学检查PAS染色和墨汁染色2胸部CT扫描空洞、结节、磨玻璃影3头颅MRI隐球菌脑膜炎特征性表现4支气管镜检查肺部真菌感染活检
真菌感染的实验室诊断标准确诊标准无菌部位培养阳性组织病理证实特异性抗原阳性疑似标准临床表现符合影像学特征性改变β-D葡聚糖升高排除标准症状有其他明确原因抗原抗体检测阴性抗真菌治疗无效
抗真菌药物概述细胞壁合成抑制剂棘白菌素类细胞膜干扰剂多烯类和唑类核酸合成抑制剂氟胞嘧啶3蛋白质合成抑制剂烯丙胺类4
多烯类抗真菌药物制剂种类特点适应症普通两性霉素B肾毒性高重症系统性真菌病脂质体两性霉素B肾毒性低侵袭性曲霉病脂质复合物两性霉素B不良反应较少隐球菌脑膜炎胶体分散体两性霉素B输注反应轻念珠菌血症
唑类抗真菌药物（一）氟康唑水溶性好脑脊液渗透率高口服生物利用度90%半衰期30小时主要用于念珠菌感染伊曲康唑脂溶性强脑脊液渗透率低需酸性环境吸收半衰期35小时主要用于皮肤癣菌病
唑类抗真菌药物（二）伏立康唑广谱抗真菌活性良好组织分布肝脏CYP450代谢视觉不良反应常见曲霉病一线药物泊沙康唑最广谱唑类药物需与食物同服预防真菌感染有效对耐药菌株有活性已有口服缓释片
烯丙胺类抗真菌药物特比萘芬口服片剂250mg/次，每日1次外用制剂乳膏、凝胶，每日1-2次适应症皮肤癣、甲癣疗程甲癣6-12周，皮肤癣2-4周
棘白菌素类抗真菌药物卡泊芬净首剂70mg，维持50mg/日米卡芬净100-150mg/日静脉滴注阿尼芬净首剂200mg，维持100mg/日适应症念珠菌血症和侵袭性念珠菌病
其他抗真菌药物氟胞嘧啶口服吸收良好脑脊液渗透率高骨髓抑制常与两性霉素B联用用于隐球菌脑膜炎格里斯福韦口服吸收受脂肪影响选择性在角质层浓集光敏反应肝酶诱导作用用于皮肤癣和甲癣
抗真菌药物的联合应用
抗真菌药物的不良反应肝毒性唑类和棘白菌素常见肾毒性两性霉素B最严重药物相互作用唑类抑制CYP450酶系视觉异常伏立康唑特有
抗真菌药物的耐药性外排泵过表达降低细胞内药物浓度靶点突变改变药物结合位点代谢酶过表达加速药物降解生物膜形成物理屏障阻止药物接触
浅部真菌感染的治疗原则局部用药首选治疗方式酮康唑、咪康唑乳膏每日1-2次涂抹全身用药指征广泛感染局部治疗无效免疫功能低下疗程皮肤癣：局部2-4周甲癣：全身3-6个月治愈后巩固2周
皮肤癣的治疗方案感染部位常用药物疗程体癣特比萘芬乳膏2-4周股癣咪康唑乳膏2-4周头癣伊曲康唑口服4-6周手足癣特比萘芬口服2-6周
甲癣的治疗方案局部治疗阿莫罗芬甲油环吡酮胺溶液全身治疗特比萘芬250mg/日伊曲康唑200mg/日物理治疗激光光动力疗法联合治疗去除感染甲板局部+口服药物
念珠菌病的治疗方案口腔念珠菌病制霉菌素含漱液氟康唑100mg/日口服，7-14天复发：氟康唑150mg/周，预防6个月HIV患者：伊曲康唑口服液阴道念珠菌病克霉唑阴道栓剂氟康唑150mg单剂口服复发：氟康唑150mg/周，预防6
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