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病历书写基本规范与管理制度内容

第一章病历书写基本规范概述

1.病历书写的定义与重要性

病历书写是指医务人员在诊疗活动中，对患者的病情、诊断、治疗经过及转归等情况进行记录的过程。病历是医疗活动的重要组成部分，具有法律效力，同时也是临床诊疗、医学研究、教学培训的重要依据。

2.病历书写的基本要求

（1）客观、真实、完整：病历书写应当客观、真实地反映患者的病情和诊疗经过，确保病历资料的完整性。

（2）规范、准确：病历书写应遵循规范，使用规范的医学术语，确保信息的准确性。

（3）及时：病历书写应做到及时，对患者的病情变化和诊疗过程进行实时记录。

（4）规范签字：病历书写完毕后，应当由书写者本人

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