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常用脑影像技术在脑卒中诊断中的应用指南

摘要

脑卒中具有高发病率、高复发率、高死亡率和高致残率的特点，居全球疾病前3位，早期识别和诊治是改善脑卒中转归的重要举措，而影像技术在其中具有重要地位。中华医学会神经病学分会及其脑血管病学组成立诊断指南制订专家委员会，结合国内外脑卒中诊治的最新指南和临床研究结果，根据我国脑卒中的实际临床诊治需求，在原来指南基础上进行修订，制订了《常用脑影像技术在脑卒中诊断中的应用指南》。

神经影像学近年来进展迅速，影像学技术不断更新，其临床应用与时俱进，在脑卒中领域的诊疗中起着不可或缺的作用。中华医学会神经病学分会脑血管病学组组织全国相关专家，结合国内外脑血管病诊治的最新指南和最新临床研究结果，根据我国脑血管病实际临床诊治需求，围绕脑血管病常用影像技术的临床应用，在原来指南基础上进行修订，制订了《常用脑影像技术在脑卒中诊断中的应用指南》，力求进一步规范实际临床工作，使广大患者获益。

神经影像技术概述

一、脑组织成像技术

（一）CT（computedtomography）

CT在脑组织病变检查中应用广泛，可清晰显示头颅不同横断面的组织结构和解剖关系，并能够对绝大多数疾病进行检出和诊断。CT检查对于评估脑出血和脑外伤非常敏感，尤其对骨性结构的显示具有明显优势。临床常用扫描方式包括平扫CT（non-contrastCT，NCCT）、增强CT扫描、CT灌注成像（CTperfusion，CTP）。CT是急性脑卒中的一线影像学检查方法。NCCT是缺血性脑卒中的首选必要检查方法，其主要目的是排除脑出血、脑肿瘤和脑血管畸形等其他病变。在超急性期缺血性脑卒中的识别和诊断中，NCCT可通过一些特殊征象进行早期识别，但敏感度低于磁共振弥散加权成像（magneticresonancediffusionweightedimaging，MR-DWI）。CT检查对急性期脑出血非常敏感，可准确检出脑出血和蛛网膜下腔出血（subarachnoidhemorrhage，SAH），但对于后颅窝病变的显示易受伪影的影响，对于较小的脑干病变及靠近颅底的病变检出具有一定局限性。在脑卒中的复查评估中，NCCT有助于显示最终梗死灶，也能敏感识别再灌注损伤导致的出血转化。CT检查方便快捷，检查费用较低，不受磁共振禁忌证的影响。缺点是具有X线电离辐射，对孕妇、儿童及部分特殊人群需要慎重选择。

CTP是在静脉注射对比剂的同时，对脑组织进行连续动态扫描，以获得所选层面内每一像素的时间-密度曲线（timedensitycurve）。根据此曲线应用不同的数学模型进行后处理分析，可获取局部脑血流量（regionalcerebralbloodflow，rCBF）、脑血容量（cerebralbloodvolume）、平均通过时间（meantransittime，MTT）、达峰时间（timetopeak）、残余功能达峰时间（timetomaximumoftheresidualfunction，Tmax）等重要血流动力学参数，有助于对脑卒中患者的脑组织血流灌注情况进行准确评估。

（二）磁共振成像（magneticresonanceimaging，MRI）

MRI是脑卒中患者临床检查及评估的重要检查技术。MR-DWI是目前最敏感的检测超急性期脑梗死的影像技术，应用该技术在病变发生十几分钟后即可显示脑梗死局部的细胞毒性水肿。MRI对小缺血灶和后颅窝病灶的检出具有较高的敏感度。目前绝大多数医院针对脑卒中患者脑组织及结构成像的MRI扫描方案包括常规T?1WI、T?2WI、液体衰减反转恢复序列（fluidattenuatedinversionrecovery，FLAIR）、DWI和表观弥散系数（apparentdiffusioncoefficient，ADC），还可应用磁共振T?2*梯度回波序列（T?2?stargradient-recalledecho，T?2*GRE）及磁敏感加权成像（susceptibilityweightedimaging，SWI）序列进行出血性病灶的检出。MRI具有高软组织分辨率和无X线电离辐射等优势，其局限性包括扫描时间较长，且不能应用于有MRI禁忌证的患者。

T?1WI图像对不同软组织结构具有良好的对比度，适于观察解剖结构；T?2WI对病变的信号变化比较敏感，有利于显示病变组织。二者结合有助于病变的定位和定性诊断。FLAIR成像应用翻转脉冲使含有游离水的组织如脑脊液呈低信号，避免脑脊液产生的部分容积效应及流动伪影的干扰，进而增加病灶与正常组织的信号对比，因此，可更敏感地识别血管源性水肿及急性梗死灶。DWI是基于分子布朗运动的原理，检测活体组织内水分子扩散运动。ADC用于描述DWI中