胆囊结石查房.pptx

胆囊结石

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胆囊结石查房PPT课件

1

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目录

CONTENTS

PART01

PART02

PART03

病情病史简介

胆囊结石相关知识

胆囊结石护理查房

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第一部分

病情病史

简介

头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双侧扁桃体无肿大，咽部无充血。颈部无抵抗，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中

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病情病史简介

床号：32床

姓名：谭秀琴

性别：女

年龄：75岁

诊断：急性结石性胆囊炎

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病情病史简介

现病史:

患者谭秀琴，女，75岁，汉族，农民，已婚，以“反复剑突下及右上腹疼痛10余年，再发3天”由外科门诊收住入院。

病例特点

1、主诉:反复剑突下及右上腹疼痛10余年，再发3天。

2、病史:入院前10余年，患者无明显诱因开始反复出现剑突下及右上腹疼痛，多于餐后发作，疼痛为间歇性，可耐受，放射至右肩背部，间或出现恶心，无呕吐，无畏寒、发热、黄疸、腹泻等不适。自行服用“胃炎”药物治疗，未行进一步诊疗。入院前3天，患者进食鸡蛋后，再次出现剑突下及右上腹疼痛，疼痛为持续性，较剧烈，放射至右肩背部，伴恶心，无呕吐，无畏寒、发热、黄疸、腹泻等不适。于福海县当地医院予以输液治疗(具体不详)后，症状无明显好转。

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体格检查

查体:

步入病房，神清精神差，营养良好，急性面容，表情痛苦，自主体位，步态正常。

皮肤巩膜无黄染，无肝掌、蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未触及肿大。

头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双侧扁桃体无肿大，咽部无充血。颈部无抵抗，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，双侧甲状腺无肿大。

胸廓无畸形，胸骨无压痛，双肺呼吸运动对称，肋间隙正常，双肺语颤对称，无胸膜摩擦感。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。

心尖搏动正常，心界无扩大，心率66次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部未见胃肠型及蠕动波，无液波震颤，无振水声，移动性浊音(-)，肝、胆、脾、双肾未触及，Murphy征(-)，肠鸣音正常。

脊柱及四肢无畸形，活动正常，无关节红肿，关节强直。

肌张力正常，肌力5级，生理反射存在，病理反射未引出。

专科查体

腹肌略紧张，剑突下及右上腹压痛(+)，无反跳痛，Murphy征(-)，未见胃肠型及蠕动波，未扪及腹部包块，肠鸣音正常。

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体格检查

生命体征：

体温37.5?℃，脉搏66次/分，呼吸19次/分，血压130/80mmHg，体重53kg

影像学检查：

B超示：胆囊结石(多发)，胆囊炎，肝内胆管扩张，胆总管上段重度扩张，胆总管下段稍高回声团，结石可能?

CT示：胆囊炎，胆囊多发结石，胆总管结石可能，胆管扩张，左肾囊肿可能。患者入院经抗炎、保肝等治疗后，疗效明显，现继续抗炎、保肝等治疗，完善相关检查后择期安排手术。

心电图:窦性心律，T波异常；

心脏彩超示：主动脉硬化改变伴瓣钙化，二尖瓣后叶瓣根钙化，二、三尖瓣少量返流，肺动脉高压(中度)，左室舒张功能减低，收缩功能正常。

实验室检查

血生化：全血细胞分析：白细胞11.36x10^9/L↑，中性粒细胞百分比92.1%↑；生化：谷丙转氨酶535U/L↑，谷草转氨酶512U/L↑，碱性磷酸酶227U/L↑，r谷氨酰转肽酶372U/L↑，总胆红素54.5umol/L，直接胆红素22.4umol/L，间接胆红素32.1umol/L，钾2.98mmol/l；

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病情病史简介

入院当天

抗炎、补液、抑酸、保肝治疗

晚间出现体温增高至39.1℃，给与物理下降后体温38.1，

2013-7-20：08：00测体温37.0℃。

7月21日复查：全血细胞分析示白细胞分析示白细胞及中性粒细胞百分比均正常；生化示谷丙转氨酶168U/L，谷草转氨酶46U/L碱性磷酸酶179?U/L，r谷氨酰转肽酶296?U/L，

7月24日16:49普通内科张军汉副主任医师会诊患者入院时行心电图检查示窦性心律，T波异常，今日复查心电图仍示窦性心律，T波异常。

7月25日术前准备,手书名称：胆总管探查T管引流术+胆囊切除术

7.26患者2013-7-26全麻下行胆囊切除术+胆总管探查术。于13：20安返病房麻醉清醒，测体温（）脉搏呼吸（）血压（），腹部留有腹腔引流管一根，T管一根，T管引出黄褐色液体30ML，腹腔引流管均通畅且引出淡血性液体少许，引流通畅。遵医嘱给予吸氧、监护、抗炎、止痛、制酸、抑酶、补液、营养等对症