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护理疑难病历分析范文
一、病例背景
患者，男，60岁，因反复发作性胸痛3年，加重伴呼吸困难、咳嗽、咯痰1周入院。患者3年前开始出现反复发作性胸痛，每次发作持续数小时至数天不等，休息后可缓解。1周前，患者胸痛症状加重，伴呼吸困难、咳嗽、咯痰，夜间睡眠时症状明显，严重影响睡眠。患者既往有高血压病史10年，糖尿病病史5年，吸烟史30年。入院时查体：神志清，精神差，呼吸急促，双肺呼吸音粗，可闻及干湿性罗音，心率120次/分，血压150/90mmHg。
二、护理评估
1.生命体征：体温37.5℃，心率120次/分，血压150/90mmHg，呼吸28次/分。
2.病情观察：患者胸痛症状加重，伴呼吸困难、咳嗽、咯痰，夜间睡眠时症状明显。
3.心理状态：患者焦虑、恐惧，担心病情恶化。
4.检查结果：心电图示：ST段抬高，V1-5导联T波高尖；胸部CT示：左肺下叶肺炎，肺纹理增粗。
三、护理诊断
1.胸痛：与冠状动脉供血不足有关。
2.呼吸困难：与肺部感染、肺纹理增粗有关。
3.焦虑：与病情加重、担心预后有关。
4.睡眠障碍：与胸痛、呼吸困难有关。
四、护理措施
1.胸痛护理
（1）遵医嘱给予硝酸甘油舌下含服，观察药物疗效及不良反应。
（2）指导患者进行深呼吸、放松训练，减轻胸痛症状。
（3）保持病房安静、舒适，避免不良刺激。
2.呼吸困难护理
（1）给予患者吸氧，观察氧疗效果。
（2）协助患者取半卧位，保持呼吸道通畅。
（3）指导患者进行咳嗽、排痰训练，促进痰液排出。
3.心理护理
（1）与患者进行有效沟通，了解其心理需求。
（2）给予患者心理支持，减轻焦虑、恐惧情绪。
（3）鼓励患者树立战胜疾病的信心。
4.睡眠障碍护理
（1）调整病房环境，保持安静、舒适。
（2）遵医嘱给予镇静催眠药物，改善睡眠。
（3）指导患者进行放松训练，减轻夜间胸痛症状。
五、护理效果评价
1.胸痛症状明显缓解，患者可忍受。
2.呼吸困难症状明显改善，患者可进行正常活动。
3.患者焦虑、恐惧情绪减轻，睡眠质量提高。
4.患者病情稳定，未出现并发症。
六、总结
本病例为一位老年男性患者，因反复发作性胸痛、呼吸困难、咳嗽、咯痰入院。通过细致的护理评估、准确的护理诊断和有效的护理措施，患者的病情得到明显改善。在护理过程中，护理人员应关注患者的心理需求，给予心理支持和关爱，提高患者的生存质量。同时，护理人员应不断学习新知识、新技术，提高自身业务水平，为患者提供优质的护理服务。
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