经导管主动脉瓣置换术.ppt

相对适应证二叶式主动脉瓣伴重度钙化性狭窄外科手术禁忌、存在AS相关性症状、预期术后寿命超过1年、解剖上适合TAVR可在有经验的中心尝试TAVR第16页，共49页，星期日，2025年，2月5日禁忌证左心室内血栓左心室流出道梗阻30天内心肌梗死左心室射血分数＜20%严重右心室功能不全主动脉根部解剖形态不适合TAVR第17页，共49页，星期日，2025年，2月5日术前筛选（临床评估）是否需要瓣膜置换术是否为外科手术禁忌或高危（中危2017）有无TAVR手术禁忌证第18页，共49页，星期日，2025年，2月5日术前筛选（影像学评估重点）

经胸(超声TTE)、经食管超声心动图(TEE)多排螺旋计算机断层显像(MSCT)动脉造影第19页，共49页，星期日，2025年，2月5日影像学评价（心脏超声、CT和CMR）术前评估术后评估瓣环尺寸和形状评估主动脉瓣叶数量，钙化程度和瓣口面积瓣环到冠脉口的距离为使置入瓣膜与主动脉瓣及根部中心线精确同轴定位作准备主动脉测量和动脉硬化评价髂股动脉血管尺寸和硬化评价主动脉瓣反流程度评价脑血管栓塞评价第20页，共49页，星期日，2025年，2月5日MSCT已经作为实施TAVR患者常规的评价方法主动脉根部评价动脉粥样硬化负荷评价胸腹主动脉全程及髂股动脉分支评价第21页，共49页，星期日，2025年，2月5日主动脉、主动脉瓣相关数据第22页，共49页，星期日，2025年，2月5日瓣环尺寸测量瓣环的准确评估对于置入瓣膜的选择至关重要，过大或过小均会导致严重的并发症第23页，共49页，星期日，2025年，2月5日其他与TAVI相关的参数冠状窦最大内径及其与瓣环的距离与瓣膜尺寸选择关系密切冠脉口到瓣环的距离和瓣叶长度预防冠脉口堵塞收缩期和舒张期冠脉口到瓣尖的距离预防冠脉口堵塞第24页，共49页，星期日，2025年，2月5日解剖适应症内径（mm）CoreValve（自膨胀式）Edwards-SAPIEN（双层管状）CRS-26mmCRS-29mmES-23mmES-26mm升主动脉≤40≤45NANA瓦氏窦宽度≥27≥31NANA瓦氏窦高度＞12＞1210-1210-12瓣环内径20-2324-2718-2122-25血管入口＞6＞9第25页，共49页，星期日，2025年，2月5日自膨胀式主动脉瓣膜（国内多用）一般解剖要求为:1、入路血管最窄内径≥6mm、无严重扭曲，输送鞘管能通过2、主动脉瓣环内径、主动脉窦宽及窦高、升主动脉内径符合瓣膜要求3、瓣环平面与躯体横断面的角度(即瓣环夹角，目前尚未统一，主要根据医师经验进行选择)合适4、冠状动脉开口高度＞10mm；主动脉瓣钙化程度适中;5、无严重的冠状动脉狭窄主动脉瓣环内径为选择置入瓣膜型号的最主要依据第26页，共49页，星期日，2025年，2月5日硬件设施、人员及资质要求硬件设施：建议TAVR在改装的心导管室或杂交手术室进行。改装后的心导管室大小应该满足摆放麻醉、超声心动图、体外循环等机器设备的要求，符合外科无菌手术的标准。人员配备:建议建立多学科心脏团队，由心内科、心外科、超声心动图、放射、麻醉师、护士及相关专业技术人员构成。(1)心脏外科:开展TAVR之前的1年内，100例以上SAVR术(2)心脏内科:主刀医师年介入手术量200例前20例应在有经验的手术医师的协助下完成开展TAVR的中心必须有血管外科专科医师第27页，共49页，星期日，2025年，2月5日操作要点

（经股动脉置入CoreValve自膨胀瓣膜为例）血管入路的建立导丝进入左心室装载瓣膜球囊扩张释放瓣膜退出输送系统及缝合血管第28页，共49页，星期日，2025年，2月5日血管入路的建立在瓣膜入路血管的对侧穿刺股动脉，置入动脉鞘，放置猪尾导管至主动脉根部，供测压与造影经静脉途径放置临时起搏器导管于右心室心尖部从对侧股动脉放置造影导管至入路股动脉进行血管造影，在DSA引导下穿刺，穿刺针进入点应在股动脉前壁的中间穿刺成功后，可预先放置动脉缝合装置，随后置入动脉鞘管入路血管需放置18F引导鞘管，在加硬导丝的支撑、引导下，将鞘管推进至腹主动脉以上第29页，共49页，星期日，2025年，2月5日导丝进入左心室常用指引导管为6FAmplatz-L左冠状动脉导管，跨瓣的导丝一般选用直头超