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“科技副总”服务企业申请表

科技副总

基本信息

姓名

性别

出生年月

学历/学位

职称

工作单位

（高校院所）

所在院系

所在学科

身份证号

专业领域

联系电话

拟在企业兼任具体职务

是否海外留学回国人员

￡是￡否

主要学习经历（从大学起）

起止时间

学校名称

所学专业

取得学历（学位）和执业资格情况

证书名称

发证机关

发证时间

本人工作经历、有关业绩、科研能力等

（300字以内）

派出单位

信息

单位名称

联系人及电话

通讯地址

接收企业

信息

企业名称

联系人及电话

通讯地址

企业简介及主要经营范围

（300字以内）

省级及以上创新平台名称

服务内容

简述

（300字以内）

预期任务/目标（至少有2项任务可量化）

1

2

3

4

...

企业为科技副总提供的保障条件

（300字以内）

企业、科技副总、派出单位关联情况

申报企业是否为申报人创（领）办

□是□否

创（领）办时间

申报企业是否为申报人派出单位创（领）办

□是□否

创（领）办时间

申报人是否在申报企业中占有股份

□是□否

实际占有比例

申报人派出单位是否在申报企业中占有股份

□是□否

实际占有比例

注：本表内容均导入河南省科技服务综合体信息管理平台（）中“河南省创新型企业信息管理系统—科技副总组织申报”，请企业在线填写并上传佐证材料。

佐证材料清单：

“科技副总”人选身份证、学历学位证明复印件，及所在单位聘用合同等人事关系证明材料；

2.企业营业执照，有关资质及省级及以上创新平台证明材料。