冠心病的基础及临床-医学院讲.pptVIP

1急性主动脉夹层：以胸背腹腰剧痛为主要表现，发病瞬间症状即达高峰，疼痛可自上向下转移；常伴血压显著升高，可伴血压不对称、主动脉瓣舒张期杂音、外周血管体征；心电图缺乏心梗典型表现，也无典型酶学改变2肺动脉栓塞：除突发胸闷外，呼吸困难和低氧血症为突出表现；常有心动过速，严重者出现低血压休克甚至心脏骤停；心电图不同于心梗，而有肺栓塞的相应表现；部分患者有深静脉血栓危险因素和下肢静脉血栓体征3急性心包炎：胸痛与体位有一定关系；心电图表现有一定特征性，如心电图ST段抬高见于除avR的全部导联；心电图严重程度与临床表现不一致；可能有发热、感染等表现4急性胆囊炎、返流性食管炎及其他消化系统疾病或急腹症以及颈肩疾病、胸壁疾病、肋间神经疾病、肺部疾病、胸膜疾病：症状和体检的特征性和相关检查主要鉴别诊断心绞痛的心电图表现主要表现为相应导联的ST段压低以及T波改变02急性心肌梗死的心电图特征表现为相邻两个或两个以上导联ST段抬高1mm以上，常伴有对侧导联ST段压低。亦可表现为新出现的束支传导阻滞01心电图检查心肌梗死心电图的定位分类堵塞解剖部位ST段抬高导联左前降支近端第1间隔支近端V1-6,I,avLST段抬高或束支或分支阻滞左前降支中段大对角支近端V1-6,I,avLST段抬高左前降支远端或对角支大对角支远端或对角支本身V1-4或I,avL,V5-6ST段抬高扩展下壁（下壁合并后壁、侧壁或右室）右冠近端或左回旋支II,III,avFST段抬高，合并下列之一：V1,V3R,V4RST段抬高；V5-6ST段抬高；V1-2RS局限下壁右冠远端或左回旋支II,III,avFST段抬高心电图图例：急性前壁心肌梗死心电图图例：急性下壁心肌梗死CK-MB：敏感性及特异性均较佳，但在存在骨骼肌疾病或损伤时，特异性较差；在发病3-4h开始升高，高峰在8-24h，48-72后恢复正常01TnT/TnI：敏感性及特异性更佳，且对延迟就诊的患者仍有价值；3-4h开始升高，高峰在8-24h（平均16h），TnI可持续4-7d，TnT可持续10-14d02肌红蛋白：敏感性高和提供更早的诊断价值，但存在骨骼肌损伤和疾病时特异性极差；在发病1h开始升高，12-24h降至正常03心肌损伤标记物的出现、高峰和消退，均有其规律性，只有符合其动态演变规律才能诊断急性心肌坏死04心肌损害标记物心肌梗死的心肌损害标记物检测ShapiroBP,JaffeAS.Cardiacbiomarkers.In:MurphyJG,LloydMA,editors.MayoClinicCardiology:ConciseTextbook.3rded.Rochester,MN:MayoClinicScientificPressandNewYork:InformaHealthcareUSA,2007:773–80.AndersonJL,etal.JAmCollCardiol2007;50:e1–e157,Figure5.加重心肌缺血的因素硝酸酯Beta阻滞剂钙拮抗剂血运重建治疗抗血小板制剂他汀类降脂药其他预防性治疗措施慢性稳定型心绞痛的治疗措施即时处理：卧床、监护、吸氧、止痛01再灌注治疗：直接PCI或溶栓治疗02药物治疗：硝酸酯类、beta阻滞剂、抗血小板药、血管紧张素转换酶抑制剂、他汀类降脂药03并发症治疗：心力衰竭、心源性休克、心律失常、机械性并发症04急性ST段抬高型心肌梗死治疗卧床、监护、氧气补充抗血小板治疗：即可给予阿司匹林300mg，继之100-300mgqd维持；氯吡格雷300mg，继之75mgqd维持硝酸酯类药物：对急性心梗无明确治疗作用，但可排除由冠脉痉挛引起的胸痛和ST段抬高，在再灌注治疗前可含服或静脉使用硝酸甘油。对急性心梗合并高血压、急性左心衰竭有治疗作用。但对低血压尤其是右室梗死的患者禁忌使用疼痛控制：可选用吗啡4mgiv，必要时重复使用；对下壁心梗合并心动过缓的患者可使用哌替啶STEMI的即时处理再灌注治疗是STEMI治疗的关键再灌注治疗的时机极为重要，发病12h以内的患者均应给予再灌注治疗，发病超过12h但临床特征提示为阻塞-自动再灌注-再阻塞的患者，也应考虑再灌注治疗。伴心源性休克的STEMI，在发病36h以内，休克发生18h以内，仍应再灌注治疗直接PCI和溶栓治疗是两种可供选择的策略，直接PCI较溶栓有快、更彻底、更持续的再灌注，危及生命的出血较少，如果具备急诊PCI的条件，应优先选用。不具备条件的医院