围手术期液体治疗新进展.pptVIP

液体治疗的基本策略（3）术前丧失液体生理需要液体第三间隙丢失术中失血总量＋＋＋是麻醉科医生输液的准则，但合理吗？围术期开放输液和限制液体的斗争支持开放输液者指出充沛的容量负荷的种种优点术中循环稳定术后恶心、呕吐发生率降低提早进食固体食物缩短住院时间……主张限制输液者则列举了常规容量治疗的缺点术后循环和呼吸系统并发症增加影响伤口愈合有增加围术期死亡率的风险……大量证据表明适当的组织灌注可改善手术后的结局其中适当和足够的血容量必不可少为达此目的必须要有制定系统治疗方案并及时掌握病情的变化液体治疗的主要目标：良好的组织灌注关于液体治疗目标的思考组织灌注的重要性多年来证明，危及生命的疾病必然有组织灌注改变，此原则同样适合围手术期心脏外科手术病人CI2.4L/min·m2无严重并发症，若CI低，则死亡率可高达67%非心脏外科大手术存活者均有高CI和VO2I，低SVR并认为HR,T,CVP和Hb对病人死亡的预示意义不大与灌注相关的指标CI、DO2I则与存活有关适当的血容量血管扩张，无外周血管收缩Hb适宜，能提供最大氧输送高SaO2（≥96%）适宜的心输出量消除过度氧耗各器官与全身生理调节适当围手术期心血管的优化分布容积明显大于胶体液达终点指标用量大引起明显的血液稀释血浆胶体渗透压下降更明显水肿难以维持稳定的容量扩张关于液体选择的思考12液体的选择：晶体液是否使用白蛋白进行容量扩充01危重病人低蛋白血症是否应该治疗02胶体液：白蛋白肝脏合成蛋白降低血液稀释血管渗漏增加VincentTL,TAMA,2003;5:16危重病人常见的低蛋白血症增加病人并发症和死亡率呼吸机支持时间延长发生ARDS危险增加12345医疗费用增加多年来ICU治疗病人应用白蛋白已成为常规ICU停留时间延长低蛋白血症的不良影响赞成不用者的理由：白蛋白可造成有害作用引起液体过荷损害免疫机制大问题？危害?渗漏至间质通过抗凝增加出血降低Ca2+利用，影响心肌收缩性影响水钠排泄，促使肾功能衰竭很明显的，手术患者必然面临的情况有：失血/相对或绝对血容量不足微循环障碍创伤休克严重感染这些问题都可以引起低血容量，而低血容量也可以返过来加重这些问题，两者会造成恶性循环，而这里首当其冲的、最基本的就是低血容量，维持容量治疗就显得格外重要。下面我们来看看低血容量的病理生理变化。总体上来看，低血容量的病理生理：低血容量会导致血压降低，心率增加，心输出量降低，这些会引起全身和组织局部的氧供减少，进而导致机体微循环功能失常，细胞水肿、细胞损伤，这样会导致氧供氧耗失衡，导致多器官功能衰竭。而多器官功能衰竭会进一步加重血容量降低，这样就形成了一个恶性循环。既然低血容量有如此多的危害，那么有效纠正低血容量的意义就显得尤为重要。容量治疗的目标是“尽快增加血容量,直至机体可以代偿并恢复正常稳定的血容量”，目的是“改善和优化循环功能和氧输送的指标，防止脏器功能衰竭”。机体对容量的常规代偿时间,需要至少6个小时或更长时间，显然2－3小时的扩容时间不能满足临床实际需要。所以我们有必要选择扩容时间比较合理的扩容药物来进行围术期容量治疗，其中万汶/贺斯就是一个很好的选择。目前临床上常用的容量治疗药品主要有如下三大类：晶体溶液、天然胶体、人工胶体晶体液可供选择的有5%GS、生理盐水、乳酸林格液、其它电解质溶液等等。天然胶体可供选择的有全血(浓缩RBC)、新鲜冻干血浆、人白蛋白溶液等等。人工胶体可供选择的有明胶、右旋糖酐、羟乙基淀粉贺斯和万汶、706代血浆等等。下面我们简单看看晶体液的扩容情况：事实上，在保证足够的容量效应方面，晶体液存在着“先天不足“。我们可以看到，在输入1升晶体液后，只有0.2升留在了血管腔中，而绝大部分都进入了组织间隙。这与我们改善低血容量的愿望是背道而驰的。正是由于单纯晶体补液难以保证足够的容量效应。于是，临床实践中，我们常常是不够了，接着补，于是越补越多。而如前所述，补进去的晶体绝大多数都进入了组织间隙。这样的恶性循环，常常导致组织水肿。如图所示，左侧为正常的肺组织，肺泡腔内是空虚的；而如果大量补充晶体，就会出现如右图所示的肺组织水肿，我们可以看到肺泡腔内充满了粉染的水肿液。事实上，大量研究已证实单纯补充晶体会增加术后并发症。在一项评价补液方案与手术并发症的关系的研究中，作者将152名择期腹部手术患者随机分为两组，一组（75名患者）接受常规补液治疗，另外一组（77名患者）接受限制性补液治疗（限制晶体的使用），分别比较术后并发症的