2025年创建三级综合医院实施计划方案.doc

XXX醫院

创立三级综合醫院实行方案

醫院等级是醫院功能、任务、规模和管理水平、服务水平、技术水平的综合標志，是醫院综合竞争力的体現。创立三级综合醫院是一种系统工程，是全面提高醫院综合实力，保障人民群众健康和經济社會发展，推進地区醫疗卫生事业发展的需要。因此，為适应時代发展规定，推進醫院可持续发展，提高醫院关键竞争力，全面提高区域醫疗服务保障能力，增進社會效益和經济效益不停提高，現正式启動三级综合醫院创立工程。為了保证创立工作有序、有力、有效推進，結合醫院详细实际，制定创立三级醫院工程实行方案。

一、指导思想

以创立三级综合醫院為動力，不停提高管理水平和管理效能。以质量建设為关键，抓好质量安全管理，贯彻患者安全拾大目的為重點，提高质量管理效果，保证醫疗安全，不停加强内涵建设，全面提高醫院管理水平、醫疗技术水平和服务质量，通過创立与达標活動，增進醫院跨越式发展。

二、目的任务

1、用三年時间，使我院通過卫生厅三级综合醫院的评审。

2、通過三级醫院的创立和达標過程，实現醫院管理制度化、规范化、原则化、科學化，全面增進醫疗服务质量持续改善。深入完善醫院科學管理的長期有效机制，统筹协调推進學科建设，建立一支醫德醫風好，技术精湛，服务优良的醫护队伍和人才梯队，醫院整体实力和技术水平到达同级醫院水平，增進醫院全面、协调、可持续发展，為广大人民群众的健康提供“质优、安全、便捷、价廉”的服务。

三、工作内容

三级综合醫院评审原则内容多、范围广，波及醫院工作的方方面面，既要突出重點、又要统筹兼顾。根据评审原则，結合醫院实际，重點抓好如下几方面工作：

1、完善各类规章制度。在以往開展醫院管理年、“质量萬裏行”和三级醫院创立活動基础上，根据卫生部有关文献和新的三级综合醫院评审原则和规定，有关职能部门根据醫院实际状况建章理制，补充完善各类规章制度内容，并汇编成册。

2、明确管理体系工作职责。建立院领导、职能科室、科主任（护士長）、醫疗（护理）组長、工作人员的五级管理体系，明确各自工作职责，做到一级抓一级、一级對一级负责，严格贯彻工作责任制和目的责任制。

3、狠抓醫疗质量和醫疗安全持续改善。醫疗质量和醫疗安全是评审的关键，持续改善是评审重點。重點要做到严格执行人员资质、新技术的開展等准入管理制度，做到依法行醫；认真执行临床途径，规范三级查房制度和临床诊断行為，切实做好單病种质量控制工作；加强各岗位的质量管理，贯彻醫疗质量和醫疗安全的有关规定、质量原则及醫疗、护理规范，保证醫疗质量和醫疗安全。

4、加强病历质量管理。各临床科室要强化病历质量意识，集中精力抓好病历质量管理。临床科室的所有危重病人病历和死亡病历，在出科前科主任要亲自把关审核。按照病历書写规范规定開展全员培训，规定每個醫師纯熟掌握病历書写规范。完善和提高電子病历系统，必须到达4级以上水准。

5、抓好重點科室建设和人队伍建设。重點专科和一般专科要按照评审原则開展工作，充足运用院内院外资源，采用多种手段提高技术水平，引進高學历人才，不停開展新技术新项目，在评审周期内使我院的技术水平、科研能力再上一种新的台阶，完毕一种省级重點专科的申报，以增强醫院发展後劲。

6、重视科研教學管理。鼓励醫务人员申报科研課題，争取在更高层次立项。积极開展科研攻关，增進科研成果获奖。抓好继续醫學教育和教學管理工作，開展业务學习和“三基”全员培训，尤其要做好住院醫師规范化培训工作。

7、抓好行風建设和服务质量。不停优化服务流程，积极实行多种便民措施，改善服务态度，加强醫患沟通，提高社會和患者的满意度。继续做好职业道德教育工作，制定有效的措施和措施治理不正之風。

8、加强重要指標管理。包括否决指標、准入指標以及业务和效益记录指標，各科室要加强各项指標管理，科學地完毕各项任务指標。信息科做到各项记录指標上报及時精确無误，并具有可追溯性。

9、做好台账等资料的准备工作。评审内容波及方方面面，通過台账等资料反应科室工作流程状况，各科室要尤其重视有关资料的搜集和整顿，做到全面真实、根据對的、符合逻辑，决不容許弄虚作假。

四、组织保证

（一）成立创立三级醫院领导小组

组長：XX

副组長：XX

领导小组下设办公室，负责三级醫院创立的平常工作。

主任：XX

副主任：XX

成员：XX

（二）成立检查督导组

為深入增進创立工作落到实处，加强對创立工作進行适時、有效的检查、监督，按照“谁分管，谁负责”的原则，详细分工如下：

（一）质控组（對创立工作质量進行检查）

组?長：XX

成?员：XX

（二）醫疗组

组?長：XX

成?员：XX

（三）醫技组

组?長：XX

成?员：XX

（四）护理、院感组

组?長：XX

成?员：XX

（五）行政後勤组

组長：XX

成员：XX

五、实行环节

创立活動分為