病历书写规范 (6).pptVIP

关于病历书写规范(6)第1页，共15页，星期日，2025年，2月5日一、病案首页准确填写首页各项，不能空项（分值10分）缺陷内容扣分标准首页医疗信息未填写乙级传染病漏报乙级缺科主任或副主任以上人员签名3缺主治医师签名2缺住院医师签名2门急诊诊断未填写1门急诊诊断填写有缺陷0.5入院诊断未填写2入院诊断填写有缺陷（每项）0.5出院情况栏未填写或填写有缺陷0.5/项院内感染栏未填写2手术操作名称栏未填写2手术操作名称栏填写有缺陷0.5/项第2页，共15页，星期日，2025年，2月5日一、病案首页准确填写首页各项，不能空项（分值10分）缺陷内容扣分标准有病理报告，病理诊断未填写1病理诊断填写有缺陷0.5药物过敏栏空白或填写有误2除单列项目以外的某项未填写或填写有缺陷0.2/项第3页，共15页，星期日，2025年，2月5日二、入院记录1、要求入院24h内完成由住院医师完成的入院记录2、一般项目填写齐全。3、主诉体现症状+（部位）+时间，能导出第一诊断。4、现病史必须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变。诊疗过程要求重点突出，层次分明，概念明确。有鉴别诊断资料。5、既往史、个人史，月经史、婚育史、家族史齐全。6、体格检查项目齐全，要求全面、系统地进行记录。7、有专科或重点检查。（分值20分）缺陷内容扣分标准*缺入院记录（实习生代写视为缺入院记录）丙级未在患者入院24H内完成入院记录5未按规定书写再次或多次入院记录1患者一般项目填写不全0.2/项缺主诉3主诉描写有缺陷5主诉与现病史不符合2现病史发病诱因描述不清1现病史主要疾病发展变化过程描述不清2缺与本次入院有关的的重要的阴性症状记录2发病后诊治情况记述不清楚1症状描述不全（如疼痛五要素）1缺既往史第4页，共15页，星期日，2025年，2月5日二、入院记录1、要求入院24h内完成由住院医师完成的入院记录2、一般项目填写齐全。3、主诉体现症状+（部位）+时间，能导出第一诊断。4、现病史必须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变。诊疗过程要求重点突出，层次分明，概念明确。有鉴别诊断资料。5、既往史、个人史，月经史、婚育史、家族史齐全。6、体格检查项目齐全，要求全面、系统地进行记录。7、有专科或重点检查。（分值20分）缺陷内容扣分标准既往史中与主要诊断相关内容有重要缺陷2缺个人史2个人史中与主要诊断相关内同有重要缺陷1缺月经婚育史1缺家族史2家族史中与主要诊断内容有重要缺陷1缺体格检查5体格检查遗漏主要阳性体征3体格检查缺有鉴别诊断意义的阴性体征1体格检查顺序颠倒1体格检查记录有缺陷1表格病历体格检查记录有漏项0.2/项需要专科情况的病历缺专科情况3第5页，共15页，星期日，2025年，2月5日二、入院记录1、要求入院24h内完成由住院医师完成的入院记录2、一般项目填写齐全。3、主诉体现症状+（部位）+时间，能导出第一诊断。4、现病史必须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变。诊疗过程要求重点突出，层次分明，概念明确。有鉴别诊断资料。5、既往史、个人史，月经史、婚育史、家族史齐全。6、体格检查项目齐全，要求全面、系统地进行记录。7、有专科或重点检查。（分值20分）缺陷内容扣分标准专科情况记录有缺陷0.5/项辅助检查有缺陷（无标题或内容）2辅助检查抄写有缺陷0.5/处缺初步诊断3初步诊断书写有缺陷1缺住院医师签名3第6页，共15页，星期日，2025年，2月5日三、

病

程

记

录1、首次病程记录应当在患者入院后8h内完成，内容包括病历特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划4部分。2、日常病程记录要求；对病危患者每天至少记录一次病程记录；对病危稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。病程记录内同要求要及时反映病情变化、分析判断、处理措施、效果观察、要记录更改重要医嘱的原因，辅助检查结果异常的处理措施。要记录诊治过程中需要向患者及家属交代的病情及诊治情况及他们的意愿，要有出院当天病程记录，内容包括患者病情变化情况及上级医师是否同意出院的意见。缺陷内容扣分标准*缺首次病程记录或首次病程记录中缺拟诊讨论（诊断依据或鉴别诊断）与诊疗计划乙级*缺由主治及以上的上级医师签名确认方案乙级病程部分：未在患者入院8h内完成首次病程记录5首次病程记录缺某一部分2/部分首次病程记录某一部分书写有缺陷1/部分未按规定日常病程记录