河南省技术转移机构备案申报书、入库指标体系.docxVIP

附件1

河南省技术转移机构备案申报书

申报单位（盖章）：

推荐单位（盖章）：__________________________

提交时间：年月日

河南省科学技术厅制

一、申报机构基本情况

申报单位名称

成立日期

年月日

法人类型

□企业法人□事业法人

□社团法人□法人内设机构

统一社会信用代码

依托单位类型

□区域技术交易市场□科研机构□高等院校□龙头企业

□孵化器□科技中介机构□投融资服务机构□知识产权代理机构

□其他：（请注明）

功能类别

□区域综合类机构□技术输出类机构□技术中介类机构

主营业务服务产业领域

□电子信息技术□先进制造与自动化□新材料技术□新能源与交通

□生物技术与医药□资源与环境技术□现代农业技术□现代服务业

□其它，请注明

法定代表人/单位负责人

姓名

职务

电话

联系人

姓名

职务

传真

电话

手机

电子邮件

通讯地址

邮编

主营业务

□技术集成与经营□技术经济□技术投融资□技术合同认定登记

□技术（产权）交易□信息服务□技术咨询□技术评估□培训

□企业孵化□其他：（请注明）

经营条件

□办公面积平米

□独立网站网址：

□技术转移服务数据库系统

名称1：名称2：

名称3：

人员情况

总人数

人

高级职称

人

其中，本科以上学历

人

中级职称

人

技术经纪人（国家技术转移人才培养基地培训认证）

人

技术经纪人占总人数的比例

%

近三年技术转移情况

（所述技术合同及技术交易额为已登记认定的技术合同）

技术合同成交数量

项

技术合同成交额

万元

作为输出方促成技术合同成交数量

项

作为输出方促成技术合同成交额

万元

作为第三方促成技术合同成交数量

项

作为第三方促成技术合同成交额

万元

孵化企业数量

家

服务企业数量

家

组织大型技术交易活动数量

项

重大技术转移项目成交数量（100万元以上）

项

省或地方重大科技计划项目成果成功转移数量

项

上年度财务情况

（标注*的内容仅限于独立法人机构填写）

*营业性收入

万元

工作经费

万元

技术性收入

万元

*利税总额

万元

*技术性收入占营业性收入的比例

%

*利税总额占营业性收入的比例

%

上年度经费投入与来源

□省财政万元□本级财政万元

□单位自筹万元□其他万元

□获得政府财政补贴或项目经费支持情况

计划名称年度金额万元

计划名称年度金额万元

二、技术转移及服务工作的现状

三、技术转移及服务的模式与管理方法

四、人员团队

五、技术转移及服务的业绩（经济社会效益、社会信誉及典型案例）

六、机构未来三年的发展计划

七、附件目录（请据实提供以下附件材料，并在已提供附件材料对应“□”标识内涂黑或打钩选择，附件材料装订在目录之后）

□1、企业法人营业执照副本或事业法人证复印件，并加盖单位公章。

□2、法人内设机构需有主管部门批准成立的文件。

□3、法定代表人或单位负责人的有效身份证明复印件。

□4、主要业务骨干的学历、职称、荣誉证书复印件。

□5、机构从业人员的社保证明。

6、近三年技术转移及服务业绩证明材料。

□促成的技术交易清单、包含项目名称、交易金额、交易双方单位名称归属地等信息。须提供每项交易的相应证明文件（附件中装订复印件，申报材料时审核原件）。

□组织的技术交易活动和技术转移培训的照片、培训文件、签到表等证明材料。

□经技术合同认定登记的合同清单，包含技术合同登记编号、项目名称、交易金额、交易双方单位名称归属地等信息。

□7、能反映申报单位信誉和所处行业地位的证明材料（近年来获得荣誉、政府）

□8、上年度资产负债表、损益表（加盖单位财务章），法