合作双向转诊合同协议书范本模板.docVIP

编号:_____________

合作双向转诊协议

甲方:___________________________

乙方:___________________________

签署日期:_______年______月______日

甲方:

乙方:

为了愈加好充足利用、合理优化现有医疗资源,达成优势互补,医疗资源共享,降低医疗费用,方便患者就医目,根据医院管理相关要求。特签署本协议。

一、双向转诊临床标准

1、甲方向乙方转诊临床标准

（1）多种危、重症患者经过救治后,病情稳定或缓解进入疗养康复期者;

（2）诊疗明确,需要长久诊疗慢性病患者;

（3）多种恶性肿瘤晚期临终关心;

（4）老年护理患者;

（5）经诊疗后病(伤)情稳定含有出院指征,家眷要求继续康复诊疗者。

2、乙方向甲方转诊临床标准

（1）多种损伤(工伤、交通事故、房屋坍毁、烧、烫伤等),伤情严重或较重者;

（2）多种急性中毒(毒物、毒气、毒品等)症状严重或较重者;

（3）多种原因致大出血、咯血者;

（4）急、慢性疾病,病情较危、重者;

（5）诊疗不明确或常规诊疗无效病例,疑难复杂病例;

（6）凡属《手术分级管理规范》甲、乙类较大手术病例;

（7）患恶性肿瘤需要化疗者。

全部需要双向转诊病人,转出方必需与病人和/或家眷充足沟通,取得病人和/或家眷同意后方可进行。

二、双方责任和义务

1、甲方责任和义务

（1）病人转出前应事先电话通知乙方,以做好必需收治准备工作。

（2）向乙方提供必需病历资料（包含辅助检验结果）。

（3）向乙方提供转出病人诊疗计划。

（4）转出病人在诊疗过程中碰到乙方不能处理医疗问题时,甲方无条件向乙方提供医疗支持。

（5）转出病人在诊疗过程中发生病情改变需要转回甲方时,甲方无条件地接收。

（6）甲方负责将本方转出病人送到乙方;如乙方向甲方转出病人乙方无转送车辆时,由甲方负责安排车辆接回。

2、乙方责任和义务

（1）病人转出前应事先电话通知甲方,以做好必需收治准备工作。

（2）向甲方提供必需病历资料（包含辅助检验结果）。

（3）转出病人在病情稳定后需要转回乙方时,乙方应经可能优先安排接收。

本协议解释权归甲乙双方。

本协议未尽事宜由甲乙双方协商处理。

甲方:乙方:

代理人:代理人:

日期:日期:

签署协议有哪些注意事项

一、核实确定对方当事人主体资格

1、协议对方为自然人:

核实并复印、保留其身份证件(勿以名片代之),确定其真实身份、行为能力及资信情况,最好是以钱款两清方法来交易,以避免风险。

2、协议对方为法人:

（1）到当地工商部门查询其工商注册资料并实地考察其企业情况,确定其真实性;尤其注意营业执照上企业名称,上对方名称和企业营业执照上名称保持一致,还应注意企业样章名称和营业执照上一致。

（2）通常而言,协议上会要求有企业法定代表人签字,在此应确定在此处签字人身份,假如不是法定代表有些人,则应尤其注意该人员是否有企业或法定代表人授权委托书,而且应把授权委托书、协议书及个人身份证实放在一起保管,以确保签署协议有效性。

（3）应注意签约方资信情况,以确保协议有效推行。

（4）签署协议必需加盖对方单位公章、协议专用章。

3、协议对方为“其她组织”:

（1）对方当事人为个人合作或个人独资企业,查对营业执照登记事项与其介绍情况是否一致;由合作人及独资企业经办人签字盖公章。

（2）法人筹备处:确定经办人身份及股东身份,加盖法人筹备处和股东公章。

4、协议对方除加盖公章、私章外,要亲笔署名。

（1）在推行协议过程中包含到对方人员签字地方(如验收单上)都要注意签字方身份,是否含有正当授权委托书,不然签字可能会变为个人行为,最好在包含到对方签字地方都加盖企业印章加以确定。

5、协议主体考察方法

（1）、签约对方主体资格签约对方为企业时,则应注意企业下属部门,如企业各部、科、室等是不含有主体资格,不能签约,假如签署了这么协议可能会因为主体不适格而被认定无效;而企业分支机构,如分厂、分