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临床护理不良事件根因分析模板

根本原因分析法（rootcauseanalysis，RCA）为国际医疗界广泛支持、推荐和使用的患者安全管理工具。

根本原因分析的基本概念

根本原因分析，又称之为根因分析，是指运用发现问题的各种方法、工具和技术组合，来确定引发工作表现差异的基本要素或因果要素，并通过过程改进来消除问题的影响，防止问题再发生的方法。

医院的不良事件、医疗差错和医疗风险，这些与医疗活动相关，但又本可以避免的安全事件是全球患者安全领域的主要挑战，需要通过全面系统分析方法对案例进行调查，找出相关制度、流程等与医疗安全体系之间的差距，并有针对性地采取强有力的纠正措施，避免相同、相类似事件的再次发生，或降低该事件发生的概率。

为了更好地掌握RCA分析原理与方法，需要进一步明确根本原因与问题症状（不良事件）的关系（见下图），根本原因分析中的核心要素是根因，即最高层次的原因，它启动了导致问题的整个因果反应，并最终引发问题症状表现。?

根本原因与问题症状关系

(1)实施阶段及要点

进行根本原因分析可能是一项复杂的工作，需要时间和资源。RCA的实施分为4个阶段，10个步骤，各阶段要点如下表所示。

(2)实施工具功能

①五问法（工具）：

五问法（5Whys）是一种常见的头脑风暴分析方法。该方法通过建立不断深入的因果关系来确定根本原因。

②鱼骨图分析法（工具）：

在品管圈又称为特性要因图，该