2025年十八项医疗质量安全核心制度完整版.doc

拾八项醫疗质量安全关键制度

一、首诊负责制度

二、三级查房制度

三、會诊制度

四、分级护理制度

五、值班和交接班制度

六、疑难病例讨论制度

七、急危重患者急救制度

八、术前讨论制度

九、死亡病例讨论制度

拾、查對制度

拾一、手术安全核查制度

拾二、手术及有创操作分级管理制度

拾三、新技术和新项目准入制度

拾四、危急值汇报制度

拾五、病历管理制度

拾六、抗菌药物分级管理制度

拾七、临床用血审核制度

拾八、信息安全管理制度

一、首诊负责制度

首诊负责制度，是强化醫务人员职责、防止推诿病人，贯彻”一切以病人為中心”的详细体現，初次接诊的醫院為首诊醫院；初次接诊的科室為首诊科室；首先接诊的醫生為首诊醫生。首诊负责制规定：

（一）各级醫生应對接诊病人认真問询病史，详尽体格检查，规范書写门诊病历，作出初步诊断及诊治处理意見。

（二）病人無论转科、转诊和住院都必须書写病历。

（三）危重病人转诊或收住院须有醫护人员护送，严密监测途中病情变化。

（四）病房值班醫护人员如发現收治病人病情也許属于其他专科時，不能推诿病人，应先接受，先处理，及時請有关专科人员會诊，在他科同意转科後转入有关科室。有争议者，提請醫务处协调或裁决。

二、三级醫師查房制度

查房是住院诊断最基本、最重要的醫疗活動。通過查房及時理解病人的病情变化，深入明确诊断，制定合理治疗方案，观测诊断效果；通過查房可以检查醫疗护理工作完毕的状况和质量，发現問題及時纠正。各科室应认真执行三级醫師查房制度，规定自上而下逐层严格执行，参与查房人员必须穿戴整洁、严厉认真，查房時不得接私事電话，不得談论与查房無关的话題。

（一）住院醫師查房制度

1、對所管的病人每曰至少查房二次，上、下午下班前各巡视一次，晚查房一次，危重病人和新入院病人及手术病人重點查房并增長巡视次数，发現新的病情及時处理。

2、對危急、疑难的新入院病例和尤其病例及時向上级醫師汇报。

3、及時修改实习醫師書写的病历和多种醫疗记录，检查醫嘱执行状况和化验汇报單分析检查成果，提出深入检查或治疗意見。

4、向实习醫師讲授诊断要點、体检措施、治疗原则、疗效鉴定、诊断操作要點、手术环节及分析检查成果的临床意义。

5、加强与病人的沟通，做好病人的思想工作，督促病人配合执行醫嘱，准時服药、卧床休息、合适活動、饮食规定等。

6、做好上级醫師查房的各项准备工作，简介病情或汇报病例，及時做好查房记录。

（二）主治醫師查房制度

1、每曰上午带领住院醫師對所管病人進行系统查房一次，接下级醫師或护士汇报应随時到場重點查房。

2、對所管病人分组進行系统查房，确定诊断及治疗方案、手术方式、检查措施、理解病情变化及疗效鉴定。

3、對危重病人应每曰随時進行巡视检查和重點查房，如有住院醫師邀請应随喊随到，提出有效和切实可行的处理措施，必要時進行晚查房。

4、對新入院、重症、诊断未明、治疗效果不好的病人進行重點检查和讨论，必要時汇报主任（副主任）醫師或提交病例讨论。

5、對常見病、多发病和其他經典病例進行每周一次的教學查房，結合实际，系统讲解，不停提高下级醫師的业务水平。

6、检查病历、各项醫疗记录、诊断進度及醫嘱执行状况、治疗效果，发現問題，纠正錯误。

7、检查住院醫師、進修醫師醫嘱。防止和杜绝醫疗差錯事故的发生，签发會诊、特殊检查申請單，审查特殊药物处方及病历首页并签字。

8、决定病人的出院、转科、转院問題。

9、注意倾听醫护人员和病人對醫疗、护理、生活饮食、醫院管理各方面意見，协助护士長搞好病房管理。

（三）主任（副主任）醫師查房制度

1、每周查房2次以上，应有主治醫師、住院醫師、進修醫師、实习醫師、护士長和有关人员参与。

2、处理疑难病例、审查新入院及危重病人的诊断计划，决定重大手术及特殊检查、新的治疗措施及参与全科會诊。

3、抽查醫嘱、病历、护理质量，发現缺陷，纠正錯误，指导实践，不停提高醫疗水平。

4、运用經典、特殊病例，進行教學查房，以提高教學水平。

5、听取醫師、护士對醫疗护理工作及管理方面的意見，提出处理問題的措施或提议，以提高管理水平。

三、會诊制度

會诊既是一种對疑难病例的集体性检诊活動，又是一项技术协作，有益于醫師的技术水平的提高和醫院技术建设的发展，更重要的是有助于保证诊断计划的對的性。因此，會诊制度是住院诊断质量的有效的把关制度。

會诊形式分科间會诊、院内會诊、院外會诊和急诊會诊，醫院应根据病情和會诊目的以及醫院实际技术能力来决定會诊的形式。

（一）科间會诊

住院病人病情伴有他科状况，需要他科协助诊治時，应及時申請科间會诊。

1、科间會诊由經治醫師提出，上级醫師同意，填写會诊單。

2、會诊單由經治醫師填写，包括病人姓名、性别、年龄、床号、初步诊断，會诊科室、应邀醫師、會诊時间和病情摘要及會诊目的。

3、应邀會诊醫師原则上要主治醫師以上并在24