家庭医生签约服务团队工作制度.docx

家庭医生签约服务团队工作制度

??一、总则

1.目的

为规范家庭医生签约服务团队的工作流程，提高服务质量和效率，保障居民享受到优质、便捷、连续的基本医疗和公共卫生服务，特制定本工作制度。

2.适用范围

本制度适用于本地区所有开展家庭医生签约服务的团队及其成员。

3.基本原则

以居民健康为中心，主动服务、上门服务、个性化服务。

团队协作，整合医疗、公共卫生等资源，提供全方位健康管理。

规范服务，确保服务质量和安全，遵循相关法律法规和技术规范。

二、团队组成与职责

1.团队组成

家庭医生签约服务团队一般由家庭医生、社区护士、公共卫生医师（含助理公共卫生医师）等组成，可根据实际情况吸收药师、康复治疗师、心理咨询师等加入。

2.团队成员职责

家庭医生

为签约居民提供基本医疗服务，包括常见疾病的诊断、治疗、合理用药指导等。

开展健康管理，制定个性化健康管理计划，包括健康评估、健康指导、疾病筛查等。

负责签约居民的转诊协调，及时将疑难重症患者转诊至上级医疗机构，并做好跟踪随访。

对签约居民进行健康教育，普及健康知识和技能。

做好医疗记录和档案管理，及时更新居民健康信息。

社区护士

协助家庭医生进行基本医疗护理操作，如注射、换药、导尿等。

开展慢性病患者的随访管理，包括病情监测、用药指导、康复护理等。

负责预防接种、妇幼保健等公共卫生服务工作。

为签约居民提供居家护理服务，如伤口护理、康复训练指导等。

参与居民健康档案的建立和管理，协助收集和整理健康信息。

公共卫生医师

负责开展居民健康档案的建立、更新和动态管理。

组织实施国家基本公共卫生服务项目，如健康教育、预防接种、儿童保健、孕产妇保健、老年人保健、慢性病管理、严重精神障碍患者管理等。

开展社区卫生诊断，收集、分析和报告社区居民健康状况信息。

协助家庭医生进行健康管理和疾病防控工作，提供技术支持和指导。

其他成员

药师：为签约居民提供用药咨询和指导，协助家庭医生调整用药方案。

康复治疗师：为有康复需求的居民提供康复治疗服务和指导。

心理咨询师：为居民提供心理咨询和心理疏导服务，帮助解决心理问题。

三、签约服务流程

1.签约准备

团队成员通过社区宣传、上门走访等方式，向居民宣传家庭医生签约服务的内容、方式、优势等，提高居民知晓率。

准备签约所需的资料，如居民健康档案、签约服务协议书、宣传资料等。

2.签约服务

居民自愿选择家庭医生签约服务团队，并填写签约服务协议书。

团队成员与居民签订协议书，明确服务内容、双方权利义务等。

为签约居民建立或完善健康档案，录入基本信息和健康状况。

3.服务实施

根据签约居民的健康需求和健康状况，制定个性化的服务计划。

按照服务计划，为居民提供基本医疗、公共卫生、健康管理等服务。

定期对签约居民进行随访，了解健康状况和服务需求，及时调整服务计划。

4.服务记录与档案管理

团队成员做好服务记录，包括医疗服务记录、健康管理记录、随访记录等。

及时将服务记录录入居民健康档案系统，确保档案信息的完整性和准确性。

定期对健康档案进行整理、分析和总结，为居民健康管理提供依据。

四、服务内容与规范

1.基本医疗服务

提供常见病、多发病的诊断和治疗服务，严格执行诊疗规范和操作规程。

开展合理用药指导，确保居民用药安全、有效、合理。

提供中医适宜技术服务，如针灸、推拿、拔罐等。

对诊断明确、病情稳定的慢性病患者进行规范化管理，定期随访和评估。

2.公共卫生服务

按照国家基本公共卫生服务规范要求，开展健康教育、预防接种、儿童保健、孕产妇保健、老年人保健、慢性病管理、严重精神障碍患者管理等服务。

加强传染病防控工作，及时发现、报告和处理传染病疫情。

做好卫生监督协管工作，协助有关部门开展饮用水卫生、学校卫生、公共场所卫生等监督检查。

3.健康管理服务

为签约居民提供健康评估，包括身体状况、生活方式、心理状态等方面的评估。

根据健康评估结果，制定个性化的健康管理计划，包括饮食、运动、心理调节等方面的指导。

开展疾病筛查，如高血压、糖尿病、血脂异常、宫颈癌、乳腺癌等筛查，早期发现疾病线索。

为签约居民提供康复指导和健康咨询服务，帮助居民提高健康素养和自我保健能力。

五、服务质量考核与评估

1.考核原则

客观公正原则：考核过程和结果应真实、准确、公正，避免主观随意性。

全面考核原则：对服务团队的工作数量、质量、效果等进行全面考核。

激励改进原则：通过考核，发现问题，及时改进，激励团队提高服务质量。

2.考核