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实习生叙事医学平行病历范文

病历编号：2023-001

患者姓名：李明

性别：男

年龄：28岁

入院日期：2023年1月5日

出院日期：2023年1月15日

实习医生：张华

一、病历摘要

患者李明，男性，28岁，因“左侧肢体无力3天”入院。患者入院前3天无明显诱因出现左侧肢体无力，伴有言语不清，就诊于当地医院，诊断为脑梗死。为进一步治疗，转入我院神经内科。入院后，经过积极治疗，患者病情好转，左侧肢体无力症状明显减轻，言语不清症状消失。

二、病历正文

（一）病史采集

患者李明，已婚，居住于市区。患者入院前3天无明显诱因出现左侧肢体无力，伴有言语不清。患者发病前1周无明显诱因出现头痛、头晕，未予重视。发病当天早晨起床后，患者发现左侧肢体无力，不能站立，伴有言语不清，随即就诊于当地医院。当地医院诊断为脑梗死，给予静脉溶栓治疗，症状有所缓解。

患者既往无高血压、糖尿病、心脏病等病史，无药物过敏史。患者吸烟史10年，每日约20支，饮酒史5年，每日约2瓶啤酒。

（二）体格检查

神志清楚，言语不清，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反应灵敏。颈软，无抵抗感。左侧肢体肌力2级，右侧肢体肌力5级，肌张力正常。咽反射存在，病理征未引出。

（三）辅助检查

1.血常规：白细胞计数10.2×10^9/L，中性粒细胞百分比75%，血红蛋白110g/L。

2.尿常规：正常。

3.生化检查：血糖5.6mmol/L，肝肾功能正常。

4.脑电图：轻度异常。

5.头颅CT：右侧基底节区见高密度影，符合脑梗死表现。

（四）诊疗经过

患者入院后，诊断为脑梗死。给予以下治疗：

1.静脉溶栓治疗：阿替普酶（0.9mg）静脉注射。

2.抗血小板聚集治疗：阿司匹林（100mg）每日一次。

3.脱水降颅压治疗：甘露醇（250ml）静脉滴注，每日一次。

4.营养支持治疗：营养液静脉滴注，每日一次。

5.康复治疗：言语治疗、肢体康复训练。

经过积极治疗，患者病情好转，左侧肢体无力症状明显减轻，言语不清症状消失。

（五）医患沟通

在患者入院期间，我多次与患者及家属进行沟通，了解患者的病情、心理需求，以及治疗过程中的不适。在沟通过程中，我始终保持耐心、细心，用通俗易懂的语言向患者及家属解释病情、治疗方案，消除他们的顾虑。同时，我还关注患者的心理变化，给予适当的安慰和鼓励，增强患者的信心。

三、平行病历

（一）患者心理历程

患者李明，28岁，家庭经济条件一般。入院后，患者情绪低落，对病情担忧。在与患者沟通时，我发现他对自己病情的担忧和对家庭的责任感使他倍感压力。我耐心倾听他的倾诉，告诉他目前的治疗方案，以及我们医院的治疗优势，让他看到了希望。

（二）患者家属心理历程

患者家属对患者的病情十分担忧，担心治疗效果。在与家属沟通时，我向他们详细介绍了患者的病情、治疗方案，以及我们医院的治疗优势。同时，我还向他们传授了一些护理知识，让他们在照顾患者的过程中能够更好地配合医生。

（三）医患沟通技巧

在医患沟通过程中，我注重以下几个方面：

1.倾听：耐心倾听患者的诉求，了解他们的心理需求。

2.解释：用通俗易懂的语言向患者及家属解释病情、治疗方案。

3.安慰：关注患者的心理变化，给予适当的安慰和鼓励。

4.尊重：尊重患者的意愿，充分调动患者的积极性。

四、总结

通过本次实习，我深刻体会到叙事医学在临床实践中的重要性。在治疗过程中，关注患者的心理需求，与患者及家属建立良好的沟通，有助于提高治疗效果，改善医患关系。在今后的工作中，我将继续努力学习，提高自己的叙事医学水平，为患者提供更好的医疗服务。