老年人麻醉新进展.ppt

局麻药需要量减少细胞通透性的改变、脱水局部血流减少结缔组织疏松使药物易于扩散椎管内麻醉是椎间孔封闭、椎管相对狭窄第31页，共63页，星期日，2025年，2月5日五、老年人麻醉的评估年龄并非外科危险因素的决定因素，增龄所造成的生理改变和疾病/残疾是增加手术危险性的主要因素。术前评估应识别全身情况和个别器官功能和储备功能。老年手术病人的合并疾病多于年轻人，急诊是影响老年人恢复的最重要因素。心血管、中枢神经和呼吸系统的疾病和功能最应受到关注。还应注意药物过敏史、麻醉史、服药情况，尤其是老人合并用药多，不合理用药常见，术前应于鉴别。第32页，共63页，星期日，2025年，2月5日ASA分级是基于明显的脏器功能不全和功能损害的严重性进行分类；有预估死亡率和残废率，评估外科手术危险性的作用；简便、有效、易于应用；缺乏对年龄、手术类型、生理和意识活动的评估；分6级Ⅰ级：病人的重要器官、系统功能正常。对麻醉和手术耐受良好，正常情况下没有什么风险；Ⅱ级：有轻微系统性疾病，重要器官有轻度病变，但代偿功能健全。一般麻醉和手术耐受力良好，麻醉经过平稳；Ⅲ级：有严重系统性疾病，重要器官功能受损，但仍在代偿范围内。行动受限，但未丧失工作能力。麻醉中有一定危险，麻醉前准备要充分，对麻醉期间可能发生的并发症要采取有效措施，积极预防。施行麻醉和手术有一定的顾虑和风险；Ⅳ级：有严重系统性疾病，重要器官病变严重，功能代偿不全，己丧失工作能力，经常面临对其生命安全的威胁。施行麻醉和手术均有危险，风险很大；Ⅴ级：病情极危重，麻醉耐受力极差，随时有生命威胁；Ⅵ级：脑死亡，需器官捐献的患者。第33页，共63页，星期日，2025年，2月5日心功能状态用代谢当量

（metabolicequivalent,MET)评估MET静息时无不适MET自行穿衣、进食、上厕所MET室内或室外散步MET4km/h步行200~500m平路，作轻便家务如揩灰、洗碗等MET能上1、2层或登小山坡MET6.5km/h,步行MET短程小跑MET从事较重家务如拖地板、搬家具9~10MET参加保龄球、跳舞、中度体育活动10以上MET参加游泳、网球、足球等剧烈活动评估：优良7MET以上，中等4~7MET；差4MET以下，1MET相当于男40岁,70kg,静息状态下氧耗量=3.5ml/kg/min第34页，共63页，星期日，2025年，2月5日手术因素POSSUM评分（生理和手术危险性评分）12项生理评分指标；6项手术严重性评分指标；研究表明在低危病人，此评分系统过度评高了死亡率，但在非心脏手术病人总体还是最适合的评价系统。第35页，共63页，星期日，2025年，2月5日POSSUM评分第36页，共63页，星期日，2025年，2月5日心血管系统的评估随增龄缺血性心脏病和瓣膜病增加，死亡率和病残率上升；ECG仍是最有用的初筛手段，老人常有严重异常，但文献表明在25%病人有漏诊；超声心动非常有用，对瓣膜病、心脏解剖异常的诊断意义极大。运动试验仍是缺血的有价值判断指标，在运动受限者可用正性肌力药诱发试验。更复杂的研究如PET-CT扫描、经食道超声和Holter都是有帮助的。第37页，共63页，星期日，2025年，2月5日许多老人在服用抗高血压、抗缺血性心肌病和心衰药物，这些药物应该应用至手术日晨，停药（如停止β阻滞药）可能有危险。ACE抑制药（血管紧张素转化酶抑制药）应在手术日晨停。ACE的作用可能导致围手术期血压维持的困难。萝芙木类降压药：利血平、降压0号等，至少停用1周；房颤和瓣膜病者常用抗凝药：华法令、玻立维、阿司匹林至少停用1周；应注意在严重关节炎、盲人运动受限可能非心脏功能不佳。第38页，共63页，星期日，2025年，2月5日脑血管病特别是椎动脉和颈内动脉评估不仅是对颈动脉内膜切除患者，同样对屈颈和伸颈有困难患者有价值；侧卧位和伸屈位在动脉瘤减低脑血流的患者是高度危险的体位；病人从座椅向上看而不头晕是便捷无严重椎动脉供血不全的试验；反射功能不良者，如有体位性低血压的患者对急性低血容量代偿不佳。肠运动减低，体温自体调节紊乱等是提示自身调节功能不良。第39页，共63页，星期日，2025年，2月5日肺功能评估吸烟、胸部疼痛，近来胸部感染或以肺部症状住院者，都应进一步检查肺功能；吸烟和COPD是两个不好预后指标；六分钟步行试验（6MWT）评价中重度心肺疾病患者对治疗的反应情况；评价患者整体的功能状况；包括肺动脉高压、心力衰竭、COPD、间质性