慢性病管理工作制度.docx

慢性病管理工作制度

??一、总则

1.目的

为加强慢性病管理，提高慢性病防治水平，规范慢性病管理服务行为，保障人民群众身体健康，特制定本工作制度。

2.适用范围

本制度适用于本医疗机构开展的慢性病管理工作，包括高血压、糖尿病等常见慢性病的筛查、诊断、治疗、随访及健康管理。

3.工作原则

遵循预防为主、防治结合的原则，以社区为基础，家庭为单位，建立慢性病综合管理体系，为慢性病患者提供全程、连续、规范的健康管理服务。

二、组织管理

1.管理小组

成立慢性病管理工作领导小组，由医疗机构负责人担任组长，相关科室负责人为成员。负责制定慢性病管理工作计划、政策和措施，协调解决工作中出现的问题，监督工作落实情况。

2.职责分工

医疗管理部门：负责制定慢性病诊疗规范和质量控制标准，组织医务人员培训，指导慢性病患者的诊断、治疗和康复工作。

公共卫生部门：负责慢性病患者的筛查、登记、随访管理和健康档案建立，组织开展慢性病防治知识宣传和健康教育活动。

护理部门：协助医生开展慢性病患者的护理工作，指导患者正确用药、饮食和运动，做好患者的心理护理和康复指导。

药剂部门：负责慢性病常用药品的供应和管理，保障药品质量，指导患者合理用药。

信息管理部门：负责慢性病管理信息系统的建设和维护，及时收集、整理和分析慢性病管理数据，为决策提供依据。

三、慢性病筛查与诊断

1.筛查对象

辖区内常住居民，年龄≥35岁，每年至少测量1次血压；高危人群（超重或肥胖、高血压家族史、长期过量饮酒、长期精神紧张等）应增加测量次数。所有成年人每3年至少测量1次空腹血糖，高危人群（糖尿病家族史、肥胖、高血压、血脂异常等）应每年测量1次空腹血糖。

2.筛查方法

血压测量：采用符合标准的水银柱血压计或电子血压计，测量坐位右上臂血压，测量3次，每次间隔12分钟，取平均值。

血糖测量：采用葡萄糖氧化酶法或己糖激酶法，检测空腹血糖。

3.诊断标准

高血压：收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，非同日3次测量均达到上述标准可诊断为高血压。

糖尿病：空腹血糖≥7.0mmol/L，或随机血糖≥11.1mmol/L，或口服葡萄糖耐量试验2小时血糖≥11.1mmol/L，重复测量可确诊。

4.转诊流程

对筛查出的疑似慢性病患者，应及时转诊至上级医疗机构进一步诊断和治疗。转诊时应填写转诊单，注明患者基本信息、初步诊断、转诊原因等，并告知患者及家属转诊注意事项。上级医疗机构确诊后，应将诊断结果及时反馈给基层医疗机构。

四、慢性病治疗

1.治疗原则

高血压：遵循个体化治疗原则，根据患者血压水平、危险因素、靶器官损害及并发症情况，选择合适的降压药物，优先选择长效制剂，平稳降压，长期达标。

糖尿病：采取综合治疗措施，包括饮食控制、运动疗法、血糖监测、药物治疗和糖尿病教育。根据患者血糖水平、胰岛功能等情况，选择合适的降糖药物或胰岛素治疗，控制血糖在合理范围内，预防并发症的发生。

2.治疗方案制定

医生应根据患者的病情、身体状况、经济条件等因素，制定个性化的治疗方案。治疗方案应包括药物治疗、非药物治疗措施及定期复查计划等。在制定治疗方案时，应充分征求患者及家属的意见，确保患者能够理解并配合治疗。

3.药物治疗管理

药品采购：药剂部门应按照慢性病管理工作需要，及时采购常用药品，确保药品供应不断档。同时，应严格审核药品资质，保证药品质量。

药品发放：药房应根据医生开具的处方，准确发放药品，并向患者详细交代用药方法、剂量、注意事项等。

药物不良反应监测：医务人员应密切观察患者用药后的反应，及时发现和处理药物不良反应。对严重不良反应应及时报告，并采取相应的救治措施。

五、慢性病随访管理

1.随访对象

确诊的慢性病患者，包括高血压患者和糖尿病患者。

2.随访频率

高血压患者：血压控制满意（血压140/90mmHg）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，每3个月随访1次；血压控制不满意（血压≥140/90mmHg）或有药物不良反应的患者，应增加随访次数，必要时转诊。

糖尿病患者：血糖控制满意（空腹血糖7.0mmol/L、餐后2小时血糖10.0mmol/L、糖化血红蛋白7.0%）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，每3个月随访1次；血糖控制不满意（空腹血糖≥7.0mmol/L、餐后2小时血糖≥10.0mmol/L、糖化血红蛋白≥7.0%）或有药物不良反应的患者，应增加随访次数，必要时转诊。

3.随访内容

症状询问：了解患者的自觉症状，如头痛、头晕、心慌、气短、乏力、口渴、多尿等，评估病情变化。

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