意外健康险理赔理论及实务要点.pptVIP

保险基本原则在意外险的应用补偿原则监管部门的意见 《关于商业医疗保险是否适用补偿原则的复函》（保监函[2001]156号）中对适用补偿原则的问题作出了三方面的规定：“根据我会《关于处理有关保险合同纠纷问题的意见》（保监发[2001]74号）的文件精神，对保险公司指定的条款我会不进行具体解释和正式答复。”“根据《中华人民共和国保险法》第十七条‘保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的，保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力’，对于条款中没有明确说明不赔的保险责任，保险公司应当赔偿。”“各保险公司应当以此案件为鉴，切实加强条款质量，完善合同条文，特别要注意做好地方性条款的清理和善后工作。”意外健康保险条款框架贰意外健康保险基础理论壹意外健康保险核赔流程及常见问题肆意外健康险理赔实务叁课程大纲构成条款的基本框架保险合同的构成说明投保范围（投保人、被保险人资格）保险责任责任免除保险期间保险金额保险费投保人、被保险人义务释义其他 包括：保险金申请与给付、受益人的指定及变更、争议处理等。被保险人的资格认定 条款针对不同保险标的做出的不同约定《人身意外伤害保险条款》（2003年）规定“年满16周岁至65周岁、身体健康、能正常工作或正常劳动的自然人，可作为本保险合同的被保险人。”《学生幼儿意外伤害保险条款》（2007年新版）规定“在依法开办的学校或者幼儿园注册，身体健康，能正常学习和生活的40岁以下的全日制大、中、小学学生和三周岁以上（含三周岁）的幼儿，可作为本保险合同的被保险人。”投保人、被保险人的资格认定01投保人不得为无民事行为能力人投保以死亡为给付保险金条件的人身保险，保险人也不得承保。02父母为其未成年子女投保人身保险，不受前款规定限制。但是，因被保险人死亡的保险金给付总和不得超过国务院保险监督管理机构规定的限额《保险法》有关法条以死亡为给付保险金条件的合同，未经被保险人同意并认可保险金额的，合同无效。父母为其未成年子女投保的人身保险，不受此限制。合同无效的含义仅指死亡给付部分的保险责任无效，而如果同时投保伤残、意外医疗、疾病医疗等，这些保险责任部分仍然有效。保险合同当事人如果对造成合同无效有过错的，应当承担相应责任。《保险法》有关法条01意外身故意外残疾烧伤意外伤害医疗意外险02疾病身故疾病住院医疗津贴疾病诊断短期健康险主要保险责任内容风险的分类不可保风险（例如：自残、挑衅、犯罪等）保险人难以评估的风险（如：战争、核爆炸、高风险运动等）可保风险责任免除的分类事故原因类的责任免除事故期间类的责任免除事故地域类的责任免除责任免除投保人、被保险人、受益人的故意行为；01因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀；02被保险人妊娠、流产、分娩、药物过敏、食物中毒；03被保险接受整容手术及其他内、外科手术导致的医疗事故；04被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；05被保险人因遭受意外伤害以外的原因失踪而被法院宣告死亡者；06原子能或核能装置所造成的爆炸、污染或辐射07其他08事故原因类责任免除战争、军事行动、暴动、恐怖活动或其他类似的武装叛乱期间；被保险人因从事非法、犯罪活动期间或被依法拘留、服刑期间；被保险人因酗酒或受酒精、毒品、管制药物的影响期间；被保险人酒后驾车、无有效驾驶执照驾驶或驾驶无有效行驶证的机动交通工具期间；被保险人患有艾滋病（AIDS）或感染艾滋病病毒（HIV）期间；被保险人从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险的活动期间。030201050406事故期间类责任免除5%55%30%10%意外健康保险基础理论意外健康险理赔实务意外健康保险条款框架意外健康保险核赔流程及常见问题课程大纲审核出险时保险合同是否有效审核出险事故的性质审核事故证明材料确定是否需要理赔调查（或医疗跟踪）估损简易案件的初审和估损初审和估损“分人分险、分别立案”的原则一次事故，多人出险；若分属不同保单应分别立案一人投保，多保单出险，应分别立案被保险人与连带被保险人同时出险，一次立案团体保险，一起事故多人出险应一次立案立案广义的理赔调查包括事故现场查勘、医疗跟踪、事中及事后的调查0102理赔调查对于以下类型或性质的案件，一般需要进行理赔调查或医疗跟踪：死亡或者失踪案件；永久性残疾案件；群死群伤等重大案件；重大疾病案件；估损金额超过5000元人民币的案件；怀疑有既往病史或保单条款除外责任条款规定的其他情况的案