《急性髓细胞白血病》课件.ppt

*************************************诱导治疗治疗目标诱导治疗的主要目标是达到完全缓解（CR），即骨髓原始细胞5%，血细胞计数恢复至正常，无髓外病变。快速获得CR是实现长期生存的前提条件，但初始治疗强度需根据患者年龄、体能状态和共病情况个体化调整。适合强烈化疗患者年轻(60岁)或体能状态良好的老年患者通常采用标准3+7方案：蒽环类药物(柔红霉素/伊达比星/米托蒽醌)3天+阿糖胞苷7天。首次诱导治疗后CR率可达60-80%，老年患者较低(40-60%)。不适合强烈化疗患者高龄(75岁)或重要器官功能不全的患者可选择低强度治疗：低剂量阿糖胞苷、去甲基化药物(阿扎胞苷、地西他滨)、venetoclax联合方案等。这些方案毒性较小，但达到CR的时间可能更长。特殊类型AML某些特定亚型需采用特殊方案：急性早幼粒细胞白血病应采用全反式维甲酸+砷剂为基础的方案；伴FLT3突变者可合并FLT3抑制剂；伴IDH1/2突变者可考虑相应抑制剂；治疗相关性AML可考虑CPX-351(脂质体阿糖胞苷+柔红霉素)。标准3+7方案1第1-3天蒽环类药物：柔红霉素(60-90mg/m2/天)或伊达比星(10-12mg/m2/天)或米托蒽醌(10-12mg/m2/天)，静脉推注或静脉滴注。蒽环类药物是AML治疗的基石，通过阻断DNA拓扑异构酶II发挥细胞毒作用。2第1-7天阿糖胞苷：100-200mg/m2/天，持续静脉滴注或每12小时静脉推注一次。阿糖胞苷是DNA合成抑制剂，能阻断白血病细胞DNA复制。连续7天给药可覆盖大部分处于不同细胞周期的白血病细胞。3第14-21天骨髓抑制期：此阶段患者会出现严重的骨髓抑制，全血细胞减少，是治疗相关死亡的高危期。需积极支持治疗，包括输血支持、抗感染治疗等，密切监测体温和感染征象。4第21-28天疗效评估：治疗后14-21天进行骨髓穿刺检查评估疗效。如首次诱导未达CR且原始细胞5%，可等待血细胞恢复；如骨髓原始细胞仍5%，应进行第二次诱导治疗，可使用相同或更强方案。其他诱导方案大剂量蒽环类方案增加柔红霉素剂量(90mg/m2/天×3天)可提高CR率，特别是60-65岁患者。伊达比星(12mg/m2/天×3天)或米托蒽醌(12mg/m2/天×3天)也可用于替代柔红霉素，在心脏毒性方面可能更有优势。FLAG±IDA方案氟达拉滨+阿糖胞苷+G-CSF±伊达比星，适用于高危或复发难治性AML。氟达拉滨可增强阿糖胞苷在细胞内的蓄积，提高疗效。G-CSF可增加白血病细胞处于S期的比例，增强化疗药物敏感性。CAG/CHG方案小剂量阿糖胞苷+阿克拉霉素/高三尖杉酯碱+G-CSF，适用于老年或体弱患者。此方案骨髓抑制相对较轻，CR率可达40-50%，生活质量较好，但长期生存获益有限。CPX-351方案脂质体包裹的阿糖胞苷和柔红霉素固定比例(5:1)复合制剂，FDA批准用于治疗相关性AML和伴骨髓增生异常相关改变的AML。与标准3+7相比，可提高CR率和总生存期。靶向药物联合方案对于特定突变的AML，可考虑靶向药物联合化疗：FLT3抑制剂(米多司他丁/吉瑞替尼/索拉非尼)+标准化疗用于FLT3突变AML；Gemtuzumabozogamicin(GO)+标准化疗用于CD33阳性AML，尤其是核型良好者。巩固治疗消除残留白血病铲除微小残留病变1预防复发降低远期复发风险2延长生存期提高长期无病生存率3个体化策略根据危险分层选择方案4巩固治疗是急性髓细胞白血病诱导缓解后的关键阶段，目的是消除微小残留白血病细胞，降低复发风险。方案选择应基于患者危险度分层：低危患者(如CBF白血病、NPM1突变/FLT3-ITD阴性)通常采用2-4个疗程的大剂量阿糖胞苷；高危患者(如复杂核型、FLT3-ITD、TP53突变)应考虑异基因造血干细胞移植。对于适合移植的高危患者，异基因造血干细胞移植是目前公认的最佳巩固治疗选择，可显著降低复发率。中危患者的移植决策应综合考虑MRD状态、供者来源和患者意愿。一些特殊类型AML如APL有特定的巩固方案，典型为2-3个疗程的ATRA+砷剂±蒽环类药物。大剂量阿糖胞苷标准给药方案大剂量阿糖胞苷(HDAC)常规剂量为2-3g/m2，每12小时静脉滴注一次，连续3天(共6次)，每4-6周重复一次，共2-4个疗程。近期研究表明，中等剂量(1-1.5g/m2)与高剂量(3g/m2)疗效相似但毒性更小，尤其对于年龄60岁的患者。特殊毒性反应大剂量阿糖胞苷特有的毒性包括小脑毒性和角膜毒性。小脑毒性表现为共济失调、构音障碍、眼球震