《湖南省病历书写基础标准实施细则课件》.pptVIP

*************************************会诊记录的书写要求会诊申请明确记录申请会诊的科室、医师、时间及会诊目的1病情摘要简要概述患者的基本情况、主要症状、已有检查结果和诊疗经过2专科检查记录会诊医师进行的专科检查结果和发现3会诊意见提出明确的诊断意见、治疗建议和后续处理措施4会诊记录是多学科协作诊疗的重要文书，应当由会诊医师本人书写并签名确认。会诊意见应当明确具体，避免模糊表述，为患者的诊疗提供明确指导。对于重要的会诊意见，申请会诊的医师应当在病程记录中记录对会诊意见的采纳情况及理由，确保诊疗过程的连续性和完整性。病重病危记录的特殊要求记录频率病重病危患者的病程记录频率应明显高于普通患者，根据病情严重程度可能需要每小时甚至更频繁地记录2病情变化的详细描述详细记录生命体征的动态变化，包括具体数值和趋势，如血压、心率、呼吸、体温、血氧饱和度等治疗措施和效果详细记录每项治疗措施的实施时间、具体方法、剂量和即时效果评价4医疗决策过程清晰记录医疗决策的依据、讨论过程和最终决定，特别是重大治疗方案的调整死亡病例的书写规范临终病程记录详细记录患者死亡前的病情变化、抢救措施及效果，包括生命体征变化的具体数值和时间死亡过程记录客观描述死