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甲方：XXX乙方：XXX20XXCOUNTRACTCOVER专业合同封面RESUME

甲方：XXX

乙方：XXX

20XX

COUNTRACTCOVER

专业合同封面

RESUME

PERSONAL

转院协议书书范文(2025版)

本合同目录一览

1.协议双方基本信息

1.1协议双方名称

1.2协议双方地址

1.3协议双方法定代表人或授权代表

1.4协议双方联系方式

2.协议背景及目的

2.1协议背景

2.2协议目的

3.转院原因及条件

3.1转院原因

3.2转院条件

4.转院医院及科室

4.1转院医院名称

4.2转院科室名称

4.3转院医院地址

5.转院时间及期限

5.1转院时间

5.2转院期限

6.医疗费用及支付方式

6.1医疗费用承担

6.2医疗费用支付方式

7.医疗保障及服务

7.1医疗保障

7.2医疗服务

8.协议双方责任与义务

8.1协议双方责任

8.2协议双方义务

9.协议变更及解除

9.1协议变更

9.2协议解除

10.争议解决方式

10.1争议解决途径

10.2争议解决机构

11.违约责任

11.1违约情形

11.2违约责任

12.其他约定事项

12.1其他约定事项一

12.2其他约定事项二

12.3其他约定事项三

13.协议生效及终止

13.1协议生效

13.2协议终止

14.合同附件及补充协议

14.1合同附件

14.2补充协议

第一部分：合同如下：

1.协议双方基本信息

1.1协议双方名称

甲方：X医院

乙方：X患者

1.2协议双方地址

甲方地址：省市区街道医院

乙方地址：省市区街道小区

1.3协议双方法定代表人或授权代表

甲方法定代表人：

乙方法定代表人：

1.4协议双方联系方式

2.协议背景及目的

2.1协议背景

乙方患者因疾病需要转院至甲医院进行治疗。

2.2协议目的

为保障乙方患者的治疗需求，明确双方的权利义务，达成共识。

3.转院原因及条件

3.1转院原因

乙方患者原治疗医院无法满足其治疗需求，经甲医院评估，符合转院条件。

3.2转院条件

（1）符合甲医院接收转院患者的相关标准和要求；

（2）乙方患者自愿提出转院申请；

（3）甲医院具备接诊条件，可提供相应医疗服务。

4.转院医院及科室

4.1转院医院名称

甲医院

4.2转院科室名称

甲医院科室

4.3转院医院地址

甲医院地址：省市区街道医院

5.转院时间及期限

5.1转院时间

乙方患者应在原治疗医院完成相关手续，并提前通知甲医院，约定具体转院时间。

5.2转院期限

乙方患者在甲医院接受治疗的时间不超过天。

6.医疗费用及支付方式

6.1医疗费用承担

乙方患者的医疗费用按照甲医院规定执行，包括但不限于诊断、治疗、手术、药物等费用。

6.2医疗费用支付方式

乙方患者可自行支付医疗费用，或由其亲属、单位等承担。如需报销，乙方患者应提供相关证明材料。

8.协议双方责任与义务

8.1协议双方责任

甲方责任：

（1）按照国家法律法规和医院规章制度，为乙方患者提供符合要求的医疗服务；

（2）确保医疗安全，防止医疗事故的发生；

（3）在乙方患者治疗期间，密切关注病情变化，及时调整治疗方案。

乙方责任：

（1）配合甲方的医疗检查和治疗；

（2）如实告知自己的病情和病史；

（3）遵守医院规章制度，维护医院秩序。

8.2协议双方义务

甲方义务：

（1）为乙方患者提供必要的医疗设施和药品；

（2）保障乙方患者的医疗隐私；

（3）及时向乙方患者或其家属通报病情和治疗情况。

乙方义务：

（1）按照甲方要求支付医疗费用；

（2）遵守医院作息时间，不扰乱医院秩序；

9.协议变更及解除

9.1协议变更

在协议履行过程中，如遇特殊情况，双方可协商一致对协议内容进行变更。

9.2协议解除

（1）乙方患者病情恶化，经甲医院评估，认为无法继续治疗时，双方可协商解除协议；

（2）乙方患者或其家属主动提出解除协议；

（3）因不可抗力导致协议无法履行时，双方可协商解除协议。

10.争议解决方式

10.1争议解决途径

双方应本着友好协商的原则解决争议。如协商不成，可向甲医院所在地人民法院提起诉讼。

10.2争议解决机构

双方可协商选择具有管辖权的人民法院作为争议解决机构。

11.违约责任

11.1违约情形

（1）甲方未按协议约定提供医疗服务；

（2）乙方未按协议约定支付医疗费用；

（3）任何一方违反协议约定，给对方造成损失的。

11.2违约责任

违约方应承担违约责任，赔偿对方因此遭受的损失。

12.其他约定事项

12.1其他约定事项一

本协议未尽事宜，双方可另行协商解决。

12.2其他约定事项二