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2025年院感管理委员会工作计划

一、充分发挥管理体系作用，加强质控

1.按照新增院感指南、标准、规范继续修订院感制度。

2.定期召开医院感染管理委员会会议、多耐联席会、季度质控会、“感术”联席会议，制定各类院感工作计划，按照医院感染标准、指南、规范组织院感工作的实施，完善院感SOP流程，发挥医院感染管理三级组织作用。

3.定期组织院感质控，帮助临床查找问题，跟进整改效果。每月加强医院感控管理督导工作如预检分诊、侵入性操作督导，将提高治疗前病原学送检率纳入绩效考核，促进医院感控管理质量持续改进。

4.适时建立院感质控查核表，如建立针对于口腔门诊、医技科室感控的专项查核表。

二、完善物资配备

完善CSSD、检验科等科室消毒灭菌、消毒隔离的物资配备。

三、制定计划并组织实施

1.制定年度院感办工作计划、环境监测计划、手术目标性监测计划、风险评估计划，同时根据评审需要增加院感工作计划。

2.定期向院感管理委员会和院感监测员汇报国家、省、市院感指标的参考标准，定期进行横向比较和纵向分析，了解我院院感工作进展和不足。

3.通过培训、会议传达院感各类规章制度、标准等，分享标杆科室工作经验，解答科室的疑问。

四、传染病防控

每月加强预检分诊管理，完善预检分诊用物、资料准备；加强新发传染病登革热的培训，根据口腔医院诊疗情况和就诊患者情况针对性开展传染病培训，明确传染病分类。

五、培训、考核、演练

1.组织医务人员积极参加院内培训，定期设置学分以提高参与度，

鼓励临床人员积极参与培训讲师。

2.动员医务人员利用业余时间参加国家、省、市的继续教育培训班。

3.培训目标：持续提升院感专、兼职人员核心岗位胜任力。

4.演练内容：血源性职业暴露的应急处置；院感暴发的应急处置；医疗废物泄露的应急处置。

六、继续开展医院感染管理质量控制指标监测工作

1.评审相关医院感染监测每月完成医院感染监测各项指标数据的收集工作，院感办对各项指标进行核对、汇总。

2.手卫生临床科室院感监测员每月对医务人员手卫生的执行情况进行调查，院感办定期统计各科室手卫生依从率和正确率并向临床反馈问题。

3.定期落实环境卫生学及消毒灭菌效果的监测，制作简报反馈问题，督促整改。

4.做好血源性职业暴露上报监测登记工作并进行相关技术指导及回访，定期书写总结分析。

5.定期院感质量自查，针对重点环节、重点人群、高危因素及存在的问题，进行分析、评估、整改，持续质量改进。

6.完成现患率调查。

7.完成手术目标性监测。近年来，我院目标性监测的患者中出现了越来越多的IV级手术患者，患者病情重，手术时间长，感染风险高，我院在2025年会重点关注IV级手术相关患者的感控情况。

8.提高病原学送检率病原学送检工作规划(2023-2025)明确送检目标、改进策略。

9.统计血源性传染病的病原体、多耐相关病原菌进行监测并每季度通报。

10.完成漏报监测。

11.落实抗菌药物监测，对住院病例的合理性、用药时长展开调查，对住院患者抗菌药使用率展开调查。

12.按照国家卫健委和省、市院感质控中心要求落实“感术”指标的监测。

七、多部门联动

(一)联同院感监测员加强手卫生管理

1.按照WS/T313-2019加强手卫生培训、考核。

2.院-科每月完成调查，定期统计汇总、分析数据并提出整改建议，将其纳入质控，对未每月进行手卫生调查的科室进行提醒。

3.统计手卫生耗材，评估耗材是否能满足需求。

(二)协同总务科加强医疗废物管理制度化、规范化

按照2024年院感质控中心的指导改进医疗废物管理工作；继续贯彻落实《医疗废物分类目录》、《医疗废物管理办法》。

(三)联合CSSD加强消毒灭菌管理

严格按照WS/T310.1,WS/T310.2,WS/T310.3和2022版《消毒供应中心管理技术指南》,促进落实《口腔器械消毒技术规范》的落实。

(四)联合工程师协助解决日常问题与院感系统工程师密切联系，解决我院在使用系统中遇到的问题；联合临床科室完成数据核查、日常质控、培训、监测、信息录入、结果打印等。协同工程师完成维保协议的签订。(五)联合设备科定期完成一次性物品和药械的索证管理。

八、结合风险评估开展持续改进工作

推进院-科层面均开展持续改进工作将院感风险评估与口腔门诊、医技科室的改进工作相结合。积极推进管理工具的运用。收集临床持续改进案例，定期书写院感侵入性操作、风险评估的小结。

九、继续推进侵入性操作/器械感控制度

加强新进人员无菌操作培训、考核，落实《医院感染诊断》、《外科手术部位感染预防与控制指南(试行)》、《导尿管相关尿路感染预防与控制指南(试行)》、《肺炎共识》等培训。完成重要手术部位和侵入性操作相关