《败血症休克救治》课件.pptVIP

*************************************抗生素去激励微生物学引导根据培养和药敏结果调整抗生素方案，从广谱向针对性窄谱转变。如血培养阴性且临床状况改善，可停用部分广谱抗生素，如抗MRSA或抗真菌药物。生物标志物指导使用降钙素原(PCT)动态监测指导抗生素调整。PCT清除率80%或降至0.5ng/ml以下可考虑停用抗生素。相比固定疗程，PCT指导可缩短抗生素使用时间，不增加不良结局。临床评估综合患者临床表现、实验室指标和影像学变化评估治疗效果。持续发热、白细胞计数升高或器官功能恶化可能提示需要调整抗生素或寻找未控制的感染灶。抗生素管理实施抗生素管理计划，由多学科团队（感染科医师、临床药师、微生物学家）定期评估抗生素使用的合理性，提供个体化的抗生素去激励建议。感染灶清除感染灶清除是控制感染源的关键措施，应在患者血流动力学稳定后尽早进行，最好在诊断后6-12小时内完成。根据感染灶的位置和性质，可采用手术引流（如腹腔脓肿、坏死性胰腺炎）、经皮穿刺引流（如肝脓肿、皮下脓肿）、内镜下引流（如胆道感染）或移除感染性装置（如血管导管、人工植入物）。感染灶清除的方式应遵循有效、安全、微创的原则，平衡清除效果与创伤性。对于高风险患者，可先采用临时性控制措施（如经皮引流），待患者状况改善后再考虑根治性手术。密切监测引流效果，必要时重复影像学检查评估是否需要进一步干预。第七部分：器官功能支持呼吸系统氧疗和机械通气1循环系统血管活性药物和心功能支持2肾脏系统肾脏替代治疗和液体管理3肝脏系统肝脏保护和代谢支持4凝血系统血栓预防和出血管理5器官功能支持是败血症休克救治的核心内容，目的是预防和治疗多器官功能障碍综合征。支持治疗应遵循保护性、个体化、动态调整的原则，避免过度支持造成的医源性损伤。现代器官功能支持不仅关注生命体征的稳定，更注重保护器官功能、促进自身修复和恢复。各种支持措施之间相互影响，需要整体考虑，协调平衡，如机械通气参数调整需考虑对循环的影响，肾脏替代治疗需考虑对药物清除的影响等。呼吸系统支持1肺保护性通气策略小潮气量(4-6ml/kg预测体重)，限制平台压30cmH2O，适当PEEP(5-15cmH2O)，避免高氧(目标SpO292-96%)。这种策略可减少呼吸机相关肺损伤，尤其适用于ARDS患者。2俯卧位通气对于重度ARDS(PaO2/FiO2150mmHg)患者，每天俯卧位通气12-16小时可改善氧合和预后。需由训练有素的团队操作，注意防止管路脱位和压力性损伤。3肺复张策略对于难治性低氧血症，可考虑肺复张操作，如阶梯式增加PEEP或持续高压通气。应谨慎执行，密切监测血流动力学影响，部分患者可能效果不佳或出现不良反应。4撤机准备一旦患者病情稳定，应积极评估撤机可能性，如自主呼吸试验、呼吸浅快指数(RSBI)评估。使用标准化撤机流程，包括每日唤醒评估、自主呼吸试验和拔管准备。循环系统支持心脏功能保护败血症性心肌病表现为心室舒张和收缩功能障碍，由细胞因子、一氧化氮和氧化应激导致。支持策略包括：优化前负荷：根据容量状态个体化液体管理管理后负荷：适当使用血管扩张剂减轻心脏负担强心支持：如心输出量低，可使用多巴酚丁胺控制心率：避免心动过速，必要时使用β受体阻滞剂微循环改善微循环功能障碍是导致器官功能衰竭的关键因素，改善措施包括：维持适当灌注压力：MAP通常≥65mmHg优化血氧含量：纠正贫血，维持合适氧合控制炎症反应：糖皮质激素和血液净化等改善血液流变学：避免高粘滞状态抗凝治疗：预防微血栓形成循环系统支持不仅关注大血管血流动力学参数，还需关注末端器官灌注和微循环功能。应定期评估心功能（如超声心动图）和组织灌注状态（如乳酸清除率、外周灌注），根据评估结果调整支持策略。肾脏功能支持肾脏替代治疗指征严重液体超负荷（不响应利尿剂），难治性电解质紊乱（高钾血症），严重代谢性酸中毒（pH7.15），氮质血症（肌酐和尿素持续升高），尿毒症症状（心包炎、脑病等）。早期开始RRT可能对特定患者有益。治疗模式选择连续性肾脏替代治疗(CRRT)如CVVH、CVVHD适用于血流动力学不稳定患者，间歇性血液透析(IHD)适用于稳定患者。模式选择应考虑患者状态、可用资源和治疗目标，如液体清除、中小分子物质清除等。治疗管理处方应个体化，考虑体液状态、代谢需求和血流动力学。抗凝方式（如枸橼酸、肝素或无抗凝）根据出血风险选择。需监测电解质和酸碱平衡，特别是钾、钙、镁和碳酸氢盐，及时调整补充方案。肝脏功能支持肝功能评估定期监测肝酶（ALT、AST）