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外科

外科系统医疗质量量化考核标准

考核指标

分值

考核方法及评分标准

扣分原因

得分

1、科室有质量控制小组、工作制度及质控目标，各种记录本齐全，记录内容及格式符合要求

每缺少一本记录本扣2分，质控小组职责分工不明确不得分,无工作制度及年度质控目标不得分

2、科内质控小组每月进行医疗质量自查一次，并将存在问题及整改措施详细记录，能体现持续改进

无自查整改不得分，记录内容不规范，记录的项目不齐全，每项扣2分，扣完为止

3、环节病历质量检查：依据《琼海市人民医院病历评估标准》，进行电子监控，环节电子监控要求占住院总人数的70%

抽查发现有一丙级病历不得分，病历书写不符合要求，每份扣1分，病历监控达70%得满分，每少10%，扣2分，扣完为止

4、终未病历检查：依据《琼海市人民医院病历评估标准》，要求甲级病历率≥90%，

抽查发现有一丙级病历不得分，病历书写不符合要求，每份扣1分

5、治愈好转率≥90%，术前术后诊断≥95%，临床主要诊断、病理诊断符合率≥60%

达不到要求每项扣3分

6、科室有常见病诊疗规范,并认真按诊疗常规执行

缺诊疗规范不得分，规范不完整扣1分/项次，未严格按诊疗常规执行的扣2分/例次

7、对住院时间≥30天的患者进行管理与评价并定期上报

住院时间≥30天的患者上报率100%，每漏报1例扣1分，病历内无相关的评价分析记录，每份扣2分，记录内容有缺陷的，每份扣1分，扣完为止

8、严格执行患着病情评估制度

抽查10份出院病历，首次病程记录无患者病情评估的每份扣0.5分，扣完为止

9、2-31天内非计划再住院率≤3.2%

不达标不得分

10、严格执行医院制定的医嘱制度

抽查10份病历，每份不符合要求扣0.5分

11、患者住院死亡率＜1%，手术患者住院死亡率＜0.37%，手术患者“围手术期”住院死亡率＜0.1%

每项不达标扣3分

12、手术安全核查、手术风险评估执行率100%

13、危重患者抢救成功率≥80%，病床使用率≥90%

每项不达标扣,2分

14、出院病历3个工作日归档率≥90%

按100%计算，每降低一个百分点扣0.5分，低于90%不得分

15、出院病历7个工作日归档率100%

未达到100%不得分

16、病案首页数据质量评分平均分≥90

抽查10份以上病案首页，按满分100分计算，每低一分扣0.5分

17、按规定及时上报或提供病区工作日志及相关统计数据，数据真实准确

发生一次未能及时上报相关数据或上报数据不准确扣1分

4.00

10.00

10.00

10.00

9.00

4.00

6.00

5.00

2.00

5.00

9.00

2.00

4.00

5.00

5.00

5.00

5.00