急性左心衰竭诊断和治疗指南.pptVIP

心衰的危险分层：有心衰临床表现、BNP／NT-proBNP水平又显著增高者属高危人群。05评估心衰的预后：临床过程中这一标志物持续走高，提示预后不良。06如BNP100ng／L或NT-proBNP400ng／L，心衰可能性很小，其阴性预测值为90％；03如BNP400ng／L或NT-proBNP1500ng／L，心衰可能性很大，其阳性预测值为90％。04心衰标志物：B型利钠肽(BNP)及其N末端B型利钠肽原(NT-proBNP)01心衰的诊断和鉴别诊断：02急性左心衰竭的实验室和辅助检查心肌坏死标志物：心肌肌钙蛋白T或I(cTnT或cTnl)：其检测心肌受损的特异性和敏感性均较高。急性心肌梗死时可升高3-5倍以上，不稳定性心绞痛和急性心肌炎也会显著升高；慢性心衰可出现低水平升高；重症有症状心衰存在心肌细胞坏死、肌原纤维不断崩解，血清中cTn水平可持续升高。肌酸磷酸激酶同工酶(CK-MB)：一般在发病后3-8h升高，9-30h达高峰，48-72h恢复正常；其动态升高可列为急性心肌梗死的确诊指标之一，高峰出现时间与预后有关，出现早者预后较好。急性左心衰竭的实验室和辅助检查三种分级Killip法、Forrester法临床程度急性左心衰竭严重程度分级Killip法主要用于急性心肌梗死患者，根据临床和血流动力学状态来分级。Forrester法可用于急性心肌梗死或其他原因所致的急性心衰，其分级的依据为血流动力学指标如PCWP、CI以及外周组织低灌注状态，故适用于心脏监护室、重症监护室和有血流动力学监测条件的病房、手术室内。临床程度分级各个级别可以与Forrester法一一对应，由此可以推测患者的血流动力学状态；由于分级的标准主要根据末梢循环的望诊观察和肺部听诊，无须特殊的监测条件，适合用于一般的门诊和住院患者。急性左心衰竭严重程度分级分级症状与体征01I级无心衰02级有心衰。两肺中下部有湿哕音，占肺野下031／2，可闻及奔马律，x线胸片有肺淤血04级严重心衰有肺水肿，细湿啰音遍布两肺超05过肺野下1／206级心源性休克、低血压（收缩压≤90mmHg）07、紫绀、出汗、少尿08急性心肌梗死的Killip法分级急性左心衰竭的Forrester法分级急性左心衰竭的临床程度分级急性左心衰竭的诊断流程支气管哮喘发作和哮喘持续状态急性大块肺栓塞肺炎严重的慢性阻塞性肺病非心原性肺水肿(如ARDS)非心原性休克，如过敏性休克等呼吸系统疾病急性左心衰竭的鉴别诊断急性心衰的治疗

(一)临床评估基础心血管疾病；急性心衰发生的诱因；病情的严重程度和分级，并估计预后；治疗的效果。此种评估应多次和动态进行，以调整治疗方案。03040201控制基础病因和矫治引起心衰的诱因：1控制高血压2控制感染3治疗各种影响血流动力学的心律失常4改善心肌缺血5控制血糖水平6对血红蛋白低于60g／L的严重贫血者，可输注浓缩红细胞悬液或全血7(二)治疗目标低氧血症和呼吸困难：采用不同方式的吸氧，包括鼻导管吸氧、面罩吸氧以及无创或气管插管的呼吸机辅助通气治疗；胸痛和焦虑：应用吗啡；呼吸道痉挛：应用支气管解痉药物；淤血症状：利尿剂有助于减轻肺淤血和肺水肿。亦可缓解呼吸困难。缓解各种严重症状：(二)治疗目标1稳定血流动力学状态，维持收缩压≥90mmHg2维持水、电解质、酸碱平衡3保护重要脏器，防止功能损害。4降低死亡危险，改善近期和远期预后。(二)治疗目标急性左心衰竭的处理流程急性心衰治疗方案急性心衰吸氧吗啡…血管扩张剂快速利尿ESC2008心衰指南EHJ(2008)29,2388–2442正性肌力药物急性左心衰竭的血管活性药物的选择应用收缩压肺淤血推荐的治疗方法100mmHg有利尿剂(呋塞米)+血管扩张剂(硝酸酯类、硝普钠、重组人B型利钠肽、乌拉地尔)、左西盂旦90-100mmHg有血管扩张剂和(或)正性肌力药物(多巴胺、多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制剂、左西孟旦)90mmHg有此情况为心原性休克。(1)在血流动力学监测(主要采用床边漂浮导管法)下进行治疗；(2)适当补充血容量；(3)应用正性肌力药物如多巴胺，必要时加用去甲肾上腺素；(4)如效果仍不佳，应考虑肺动脉插管监测血流动力学和使用主动