危重症的早期识别及安全管理.pptx

危重症的初期识别及安全管理;什么样的病人才算是危重病人？;医疗安全刻不容缓;澳大利亚

1995年澳大利亚卫生保健质量研究:回忆了28家医院的1万4千例病例(MJA1995):

16.6%的病人发生医疗意外事件

其中51%是可以防止的

4.9%(116例)导致死亡

13.7%(318例)永久残疾;医院有多危险?;这是最危险的医院/科室！

没有记录

没有评估

没有纠正措施

没有预案

。。。甚至没有病人;通过对生命体征的重点体格检查，来迅速识别病人与否属于急危重症;床边易获得的迅速辅助检查;体温;呼吸;呼吸道紧急状态的体现;危险的征兆;血压;休克分类;神志淡漠、嗜睡

焦急或烦躁不安为意识障碍的一种，务必重视检查

有无尿潴留、缺氧、心衰、休克、颅内压增高等，

不要冒然使用安定等镇静药物。

;瞳孔;尿量;皮肤黏膜;心电图;水电酸碱失衡;急危重症的处理技巧;最重要的专业思绪与对策;“先救人再治病”原则;基本五项急救首要措施

;

临床症状：

意识状态变化

四肢湿冷

皮肤出现花斑

急性少尿（尿量0.5ml/kg/h至少2小时）

凝血异常（INR1.5或APTT60秒）

;

组织灌注参数：

乳酸升高（2mmol/L）

毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑

四肢湿冷

;器官功能障碍参数：

低氧血症（PaO2/FiO2300）

急性少尿（尿量0.5ml/kg/h至少2小时）

肌酐增长≥0.5mg/dl

凝血异常（INR1.5或APTT60秒）

腹胀（无肠鸣音）

血小板减少症（血小板计数100000/μL）

高胆红质血症（总胆红质4mg/L,或70mmol/L）;;严重创伤的诊断

;;创伤性凝血功能障碍;出血和凝血的监测;限制性液体复苏/低容量液体复苏（容许性低压复苏）短时间内使组织处在合适的低灌注，防止了初期积极液体复苏时所导致的不良反应;无脑损伤的创伤，伤后最初阶段应将收缩压维持在80~90mmHg直至大出血被止住

合并严重创伤性脑损伤（GCS≤8）和失血性休克的患者应将平均动脉压维持在≥80mmHg;;;升压药和正性肌力药;低体温;防止低体温的措施;红细胞/血小板/凝血因子;严重创伤出血患者推荐;防止血栓;Riskassessmentasaguidetothrombosisprophylaxis;;抗凝出血风险评估;肺栓塞;肺栓塞危??分层;肺栓塞病例（一）;我院急诊就诊，时测体温36.6℃，BP164/84mmHg听诊两肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，心律齐，未闻及杂音，腹软，腹部腹腔镜切口已纱布覆盖。

急查心电图示：室性期前收缩、不完全右束支传导阻滞；

动脉血气示：PH7.445、PCO238.8mmHg、PO230.1mmHg

血常规示：WBC10.14x10^9/L、N65.2%、Hb93g/L、HCT28.100、高敏CRP17mg/L；

凝血示：PT13.10、INR1.17、APTT33.7s、DD4.144mg/L。;入院后予以无创呼吸机辅助通气，抗凝，改善心功能等。

入院后查B型钠尿肽:233.0Pg/ml；生化示：葡萄糖:6.54mmol/L↑、天门冬氨酸氨基转移酶:55U/L↑、钙:2.07mmol/L↓、尿酸:82umol/L↓、肌酸激酶:144U/L。心梗三项示各项指标均在正常范围内。

急查胸部CTA示：两侧肺动脉小分支内见多发充盈缺损，考虑肺栓塞、肺动脉高压。;肺栓塞病例（一）;首选一般肝素，肝素泵入2h后复查凝血示APTT高达110.1s，予停用肝素2h后复查APTT至74.5s。

今查血小板较前呈下降趋势，为减少血小板减少及凝血功能障碍风险，并以便监测，改予依诺肝素钠（克赛）皮下注射联合华法林口服。;-06-0409:52

患者神清，精神可，无不适主诉，无呕血黑便，无牙龈出血，皮肤黏膜无出血点，生命体征平稳。

复查肺动脉CTA成果示：肺栓塞复查，原两侧肺动脉分支内充盈缺损已消失。;病例二;;肝素的抗凝治疗起始静脉负荷剂量为80u/kg静推，后予18u/(kg·h)剂量静脉泵入，初次静脉负荷后4-6h监测APTT，使APTT维持于正常值的1.5-2.5倍（46-70s）。

患者-03-12下午13时左右至介入科行经右侧股静脉选择性肺动脉造影及取栓术，胸闷、气喘明显好转。;

患者肝素治疗已8天，华法林治疗5天

患者神志清晰，精神可，无特殊不适主诉，6分钟步行约500米，无明显胸闷气喘，食纳可，睡眠可，二便正常。

查体:体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸16次/分，血压130/64mmHg。;;;心跳呼吸