VAP起始充分治疗周宇麒.pptVIP

起始充分治疗

--新的起点中山大学附属第三医院呼吸内科周宇麒内容起始充分治疗的提出起始充分治疗的定义为什么选择起始充分治疗如何选择抗生素不充分治疗的定义不充分治疗：不恰当治疗（IT）——选择抗生素的抗菌谱未覆盖临床分离菌初始恰当治疗延误（DIAT）——临床诊断VAP后24小时内才给予抗生素充分治疗或者患者在临床诊断前一天CPIS≥5分CPIS：临床肺部感染评分重症ICU患者与初始不充分治疗相关的死亡率*尽早起始充分治疗可显著降低HAP/VAP死亡率遵循指南的治疗方案可显著提高充分治疗率遵循指南的起始充分治疗可显著提高HAP/VAP生存率早期和充分抗生素治疗可以减少HAP患者死亡率所以,我们的选择是*刚才我们已经讨论了起始恰当经验治疗的必要性，方法和药物选择。我们也认可碳青霉烯类药物是重锤猛击或降阶梯治疗的良好首选。随着科学水平的发展，新的药物也不断涌现，碳青霉烯类药物也越来越多，这对医生来说确实是个好消息。同时面对越来越多的药物该如何选择，这也是一个“甜蜜的烦恼”，下面我就介绍一下不同碳青霉烯类药物的异同，希望对您的临床工作有所帮助。*当碳青霉烯类药物刚开始应用时，除了个别天然的耐药菌，如嗜麦芽窄食单胞菌(产L1型酶)，很少发现耐碳青霉烯的细菌。随着碳青霉烯类药物使用量的增加，各种耐药问题开始出现。有研究发现，20％耐碳青霉烯的绿脓杆菌存在着膜通透性降低和外排泵的交互作用。目前很少报道由于产A和D类碳青霉烯酶而产生的耐药问题，例如IMI-1和OXA-23。最常见的耐药机制是细菌产B类碳青霉烯酶，即金属酶。而不同碳青霉烯药物其主要的耐药机制也不同，下面我们看看绿脓杆菌对泰能(亚胺培南/西司他丁)和美罗培南有和不同。*为了帮助您更好理解膜孔蛋白和外派泵的作用机制，这里用一张图片形象地加以描述。外排泵是将某些化学物质移出细菌细胞的蛋白。它们在铜绿假单胞菌对抗生素的天然和获得性耐药中发挥主要作用。不象其它的碳青霉烯类抗生素，如美罗培南，泰能(亚胺培南/西司他丁)不是外排泵的底物。MexAB-OprM系统，最普遍的外排泵系统，已经被证实可以导致体外对美罗培南的耐药，但不对泰能(亚胺培南/西司他丁)耐药。在抗生素治疗过程中，体内出现的过度表达MexAB-OprM主动外排泵系统的铜绿假单胞菌的多药耐药变异株会导致治疗失败。MexAB-OprM系统可以诱导对其它抗生素的交叉耐药，例如氟喹喏酮类，青霉素，头孢菌素，大环内酯和磺胺类药。*刚才我们讨论了绿脓杆菌的耐药问题。也理解了外派泵问题的严重性。但实际上，只有外派泵问题(外派泵过度表达，膜通透性未改变)的绿脓杆菌到底占多少比例，其流行病学情况如何呢？Pechere教授去年来中国演讲时分享了一组数据可以说明这一问题。首先其分析建立在这样的理论下:”如果只是外派泵发生改变，则此菌株对泰能(亚胺培南/西司他丁)的MIC值应该未改变，而对美罗培南的MIC值肯定有升高。因此如果某菌株其美罗培南MIC值与泰能泰能(亚胺培南/西司他丁)的MIC值比率大于1，则理论上应该是外派泵机制在起作用”。根据此理论，初期研究发现不同国家的数据基本在15％至30％之间，这一比率已经很高了。其中北京301医院检验科的沈定霞教授也统计了她自己医院的数据，达到29％。这意味着如果在她的医院，当怀疑绿脓杆菌感染时，经验治疗选用美罗培南的失败率可能为29％左右，这样的比率对严重感染的病人可是非常危险的。当然以上方法尚在摸索阶段，目前只是一种初步假设，还未进行更大规模的验证，但Pechere教授，身为前国际抗感染化疗协会主席，正在进行下一部研究，以尽快确立实验标准方法和指标，以便于大规模推广。细菌对碳青霉烯类抗生素的主要耐药机制产生β-内酰胺酶(碳青霉烯酶Carbapenemase)外膜通透性降低(膜孔蛋白OprD2或OMPD2缺失)泵出机制(外排泵:OprM等过度表达)靶位改变(青霉素结合蛋白:PBPs变异)一种或多种机制综合作用Prof.NiYuXin,Dec.30,2005耐药机制:铜绿假单胞菌和外排泵AdaptedwithpermissionfromLivermoreDM.ClinInfectDis2002;34:634-640.亚胺培南和美罗培南在此进入美罗培南被外排泵排出，而亚胺培南未被排出外排泵排出通道(OprM)外膜外周胞质连接体脂蛋白(MexA)细胞质膜外排泵(MexB)膜孔蛋白外排泵系统突变流行情况