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中心医院管理制度
应知应会手册
第（二部分）
银河市中心医院
目录
一、医疗质量管理1
（一）医院质量与全管理1
（二）患者全目标管理3
（三）医疗核心制度管理9
（四）依法执业管理13
（五）病案质量管理14
（六）医疗全管理20
（七）公共卫生管理22
A（）门诊管理23
二、护理质量管理24
（一）护理质量全核心制度24
（二）护理查对管理24
（三）分级护理管理25
（四）护理人员值班与交接班管理27
（五）患者病情护理评估管理28
（六）输血护理管理29
（七）抢救工作管理29
A（）危重患者护理管理制度30
（九）压疮管理31
（十）护理不良事件土动上报管理32
（十一）腕带管理34
（十二）重点环节管理35
（十三）跌倒管理35
（十四）非计划性拔管管理37
（十五）护理人力弹性调配管理38
（十六）护理人员执业准入管理38
三、医院感染管理39
四、医院药事管理44
五、临床用血管理49
六、继续医学教育管理55
七、医学装备管理57
八、医疗保险管理59
一、医疗质量管理
一（）医院质量与全管理
1、医院医疗质量管理实行院、科两级责任制。院长是医院医疗质量管理的第一责任人；
科主任是本科室医疗质量管理的第一责任人。（医、护、技人员知晓）
2、医院质量与全管理体系分为决策层、管理层、执行层三级体系。决策层由医院质量
与全管理委员会及各相关委员会组成。管理层由各职能部门组成。执行层由科室质量与
全管理小组组成。（医、护、技人员知晓）
3、2018年医院质量改进与患者全优先级改进项目（医、护、技人员知晓）
序监管
指标名称目标监管科室监管范围
号频次
1抗菌药物使用强度40DDDs医务部临床科室月度
2药占比30%医务部临床科室月度
医务人员手卫生依从率、正普通科室：依从率次0%,正确率275%；
3医院感染管理科全院科室月度
确率重点科室：依从率275%,正确率Z90%
住院患者手术全核查
495%医疗质量管理科手术科室月度
完整率
5平均住院日W8.0天医务部临床科室月度
血管内导管相关血流感染
61.5%o医院感染管理科临床科室月度
发病率
住院重点手术术后非计划
7同比下降医疗质量管理科手术
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