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临床腹腔镜手术腹壁解剖要点剖析

解剖学

解剖是外科医生的行车路线，解剖不灵，寸步难行，如果说手术即解剖，那么微创手术就需要精细解剖。腹腔镜下手术的精细解剖涉及到腹壁、内生殖器、韧带、血管、间隙、陷窝等处的解剖。了解各部位、各操作点的组织层次是非常必要的。

腹腔镜手术由于不能触摸组织界限，我们可以使用的只有视觉，多数情况下窥镜由脐轮进入腹腔，在观察盆腔时为头端视野（摄像头靠头端），观察上腹部时则为足端视野。因此人们形象地将腹腔镜下的视觉特点称为「管状视野」。

腹壁的解剖层次

腹壁分腹前壁、腹前外侧壁。腹壁的解剖层次由浅入深，由外向内，依次分为：皮肤→浅筋膜→肌肉→深筋膜→腹膜外脂肪→腹膜。

腹壁肌肉?

在腹中线两侧纵形分布宽6～8cm腹直肌。腹直肌起源于两侧肋弓下缘，止于两侧耻骨联合上缘。腹直肌后方不规则分布动脉和静脉营养支，若穿刺入腹直肌，可能损伤血管，导致腹膜下血肿。侧腹壁由外向内，由浅入深分别为腹外斜肌→腹横肌→腹内斜肌。

腹壁筋膜?

腹壁浅筋膜覆盖全腹壁，分浅层（Capmer筋膜）：为脂肪层，与身体其他部位的浅筋膜相连续。深层（Scarpa筋膜）：为富含弹性纤维的膜状层筋膜，向内附着于白线，向下越过腹股沟韧带附于大腿阔筋膜，在耻骨联合与耻骨结节之间向内与会阴浅筋膜的膜性层相连续。腹壁浅筋膜与腹壁深筋膜融合，包饶腹直肌形成腹直肌外鞘与内鞘。腹壁冠状面像一副眼镜，筋膜相当于镜框、腹直肌相当于镜片。

腹壁血管?

腹壁动脉主要有腹壁浅动脉和腹壁深动脉。腹壁浅、深动脉均有静脉、神经伴行。腹壁浅动脉：起始于股动脉，越过腹股沟韧带中、内1/3交界处，走向脐部。旋髂浅动脉：起始于股动脉，位于腹壁浅动脉的外侧，沿腹股沟附近行向髂前上棘。腹壁深层血管：腹壁上动脉、腹壁下动脉、旋髂深动脉。腹壁下动脉：在腹股沟韧带稍下方发自髂外动脉，经腹股沟管的内侧斜行向上内方，越弓状线前面进入腹直肌鞘，走行于鞘后层与腹直肌之间。旋髂深动脉：与腹壁下动脉在同一水平起自髂外动脉，向外上方行，达髂前上棘，穿腹横肌（见图3～5）。?

脐环解剖特点?

脐轮部为肌腱和筋膜的汇聚点，白线的腱膜纤维环绕脐，形成了腱膜局部的环形缺损，即脐环。腹壁在此处相对较薄，没有过多的脂肪组织，由外向内依次为：皮肤→筋膜（白线）→腹膜外脂肪→腹膜。脐周血管稀疏，此处穿刺不易损伤血管。

腹腔镜术中，了解腹壁的解剖具有重大意义。如何决定穿刺孔的位置？如何提高第一穿刺孔的盲刺成功率？如何安全穿刺，降低术中、术后穿刺孔的出血、渗血，减少皮下血肿的形成等？这些问题和细节的处理都需要建立在熟知解剖的前提之上。

1.?腹壁层次：腹前外侧壁、腹前壁

腹前外侧壁：皮肤→浅筋膜→腹外斜肌（腱膜）→腹内斜肌→腹横肌→腹横筋膜→腹膜外脂肪→腹膜。

腹前壁：皮肤→浅筋膜→腹直肌鞘浅层→腹直肌→腹直肌鞘后层（弓状线以下）→腹横筋膜→腹膜外脂肪→腹膜。

2.腹壁血管：腹壁浅、深动脉均有静脉伴行。

浅层：腹壁浅动脉、旋髂浅动脉。

深层：腹壁上动脉、腹壁下动脉、旋髂深动脉。

腹部浅动脉体表投影：腹股沟中点下方2.5cm处向上做一垂直线，线的内侧为浅动脉的内侧支，线的外侧为外侧支。

旋髂浅动脉体表投影：自腹股沟韧带中点下方1.5cm处向髂前上棘作一连线，此线的上下1cm范围。

腹腔镜手术时，下腹两侧的Trocar穿刺点可在腹腔镜直视下，避开腹壁浅层血管穿刺置入，以免引起出血和腹壁血肿形成。

腹壁下动脉体表投影：腹股沟韧带内、中1/3交点到脐孔的连线，腹壁下静脉与动脉伴行。

在腹腔镜手术时，腹腔镜辅助穿刺套管针容易伤及此血管。

3.脐环：由外向内依次为：皮肤→筋膜（白线）→腹膜外脂肪→腹膜。脐周血管稀疏，此处穿刺不易损伤血管。单孔腹腔镜手术时，常以此天然通道作为手术入路。