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病历书写制度及病历管理规定

第一章病历书写的基本原则与要求

1.病历书写的重要性

病历是医疗活动中的基础记录，它不仅反映了患者的病情变化和治疗过程，也是医生临床决策的重要依据。一份完整、准确、规范的病历，对于保障患者安全和医疗质量具有不可替代的作用。

2.病历书写的原则

病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。具体包括：

-客观：记录内容必须真实反映患者的病情和医生的治疗过程，不得虚构或篡改。

-真实：病历内容应真实可靠，确保信息的准确性。

-准确：用词要准确，避免使用模糊不清的表述。

-及时：病历应随时记录，不得拖延，确保信息的时效性。

-完整：病历内容应全面，包括

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