（示范文本）确有专长医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表 (1).pdfVIP

温馨提醒：

该文本为示范文本，所有标红的地方均需申请人进行填写，

黄底蓝字地方为填写说明，请认真阅读后填写。

确有专长医师执业、变更执业、多机构

备案申请审核表

须与《中医（专长）医

师资格证书》上的“证

医师姓名：李小军书编码一致”

医师资格证书编码******************

医师执业证书编码：

确有专长医师执

业注册用填写

填表时间：2022年10月日

请手写填表时间，

用公历阿拉伯数字

贵州省中医药管理局监制

填表说明

1.本表供取得《中医（专长）医师资格证书》后申请确有专长医师执

-1-

业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。

2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

4.申请治疗病症范围、中医药技术方法须与《中医（专长）医师资格

证书》上的一致。

5.申请执业类别请选填、中医（中西医结合）。

6.学历应填写当前最高学历。

7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。

-2-

1．申请人情况

姓名李小军性别男民族汉族

出生日期1981年09月18日执业类别

********（与身份证上的号码一致，身份证

身份证号须在有效期内）

治疗病症范围与资格证内容一致学历本科

贵阳市观山湖区世纪城*栋*单元****室

此处请贴家庭地址及邮编健康状况健康

5500**

上本人近

何时何地因何种

期小二寸

原因受过何种处无

免冠正面

罚或处分

半身彩色

照片。其他要说明

无

的问题

时间单位证明人

2006.07-

黔西南州**镇中心卫生院李**

2008.12

医2009.01-

金沙县**医院张**

术2011.10