受控编号：CXJC-LYWT-106 焊接试板工艺评定检验委托单（2016.6钢构制）.doc

广西创新建筑工程质量检测咨询有限公司

焊接试板工艺评定检验委托单

受控编号：CXJC-LYWT-106委托编号:MA15-HP16-

委托方

填

写

工程名称

委托单位

见证单位

工程编号

委托人

取样人

证号

联系电话

见证人

证号

检验性质

□见证送检□普通送检□监督抽检□委托抽检

检验依据

□GB50661-2011□其他：

工程部位

报告编号

样品名称

样品编号

母材规格

焊材规格

母材牌号

焊材牌号

母材厂家

焊材厂家

焊接方法

焊接位置

坡口形式

样品数量

试件形式

□板材对接□管材对接□板T形□板十字形□管T、K、Y形□管-板角接头

□其他：

焊工姓名

焊工证号

报告交付

报告交付时间：□报告一式4份□其它要求：

报告发放方式：□委托方自取□邮寄（地址资料请填写）：

我方确认检验项目和检验依据，并保证对所提供的样品及资料的真实性负责，提供一切必须的合作，并支付所需的检验费用。

联系电话：委托方代表[签字]：年月日

检测机构填写

受理评审

样品情况：□数量/规格符合检测□无影响检测的缺陷□原标识无误

本公司保证检验的公正性，对检验报告负责，并对委托单位实物及技术资料保密。客户无另外要求，我公司不保存破坏性样品及超过留样期的样品。

经评审：本公司□能满足客户要求□不能满足客户要求，情况说明：

受理人

受理日期

年月日

备注

说明：1、本委托单经委托方代表和业务受理员签字后即生效，并具合同法律效力，双方共同遵守。本表一式二份，其中检测

机构一份，委托单位一份（凭单取报告）。

2、见证人确认对有见证检验或试验样品的取样、送样的真实性。

3、委托方有特殊要求请在备注栏注明。

4、检验结果以书面报告为准，收样6个工作日可取检验报告（特殊要求检验除外）。

公司地址：广西南宁国家经济开发区金凯路33号邮编：530031传真：0771-4516191业务咨询：0771-4739189

投诉电话：0771-3394872网址：E-Mail：gxjzjc＠163.com